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儿童骨折中医住院病历

一、一般情况

姓名：[儿童姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：学生

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

右上肢摔伤疼痛、活动受限[X]小时。

三、现病史

患儿于[具体时间]玩耍时不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右上肢疼痛剧烈，活动受限，局部迅速肿胀。伤后无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻等不适。家属急送我院急诊，行右上肢X线检查提示：右肱骨髁上骨折。为进一步系统治疗，急诊以“右肱骨髁上骨折”收入我科。自受伤以来，患儿精神尚可，未进食，睡眠欠佳，未解大小便。

四、既往史

既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，按计划预防接种。

五、个人史

患儿系足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，生长发育正常，智力与同龄人相仿。现就读于[学校名称]，平时生活规律，饮食可，二便正常。

六、家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：90次/分

呼吸：22次/分

血压：90/60mmHg

（二）整体状况

神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。面色红润，形体适中，语言清晰，无异常气味。

（三）局部检查

右上肢肿胀明显，以肘关节为著，局部皮肤青紫，压痛（++），可触及骨擦感及异常活动，右肘关节活动受限，右手各指感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。

（四）其他检查

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。双下肢无水肿，活动正常。

八、辅助检查

右上肢X线片（本院急诊）：右肱骨髁上骨折，骨折断端有移位。

九、中医辨病辨证依据

（一）辨病依据

患儿因外伤致右上肢疼痛、活动受限，结合X线检查，诊断为骨折，属中医“骨折”范畴。

（二）辨证依据

患儿外伤后，气血受损，血离经脉，瘀积于局部，故见局部肿胀、疼痛；骨折断端移位，经络不通，气血运行不畅，导致肢体活动受限。舌淡红，苔薄白，脉弦，均为气滞血瘀之象。

十、西医诊断依据

（一）病史

有明确的右上肢外伤史。

（二）症状

右上肢疼痛、肿胀、活动受限。

（三）体征

右上肢肿胀明显，压痛（++），可触及骨擦感及异常活动，右肘关节活动受限。

（四）辅助检查

右上肢X线片提示右肱骨髁上骨折，骨折断端有移位。

十一、诊断

（一）中医诊断

骨折（气滞血瘀证）

（二）西医诊断

右肱骨髁上骨折

十二、治疗方案

（一）中医治疗

1.手法复位：在臂丛神经阻滞麻醉下，患儿仰卧位，肩外展、肘屈曲位，助手分别握住上臂和前臂，对抗牵引。术者双手握住骨折断端，根据骨折移位情况进行整复，纠正骨折的成角、侧方移位及旋转移位。复位后再次行X线检查，确认骨折复位情况。

2.小夹板固定：复位成功后，选用合适的小夹板进行固定。先在骨折部位放置压垫，然后依次放置四块小夹板，用布带捆绑，松紧度以能上下移动1cm为宜。固定后注意观察患肢的血运、感觉及活动情况。

3.中药内服：治以活血化瘀、消肿止痛之法，方选桃红四物汤加减。

-药物组成：桃仁10g、红花6g、当归10g、川芎6g、赤芍10g、生地黄10g、乳香6g、没药6g、三七粉3g（冲服）、甘草3g。

-用法：每日1剂，水煎取汁200ml，分2次温服。

4.中药外敷：选用消肿止痛膏外敷于骨折部位，以促进局部血液循环，消肿止痛。

-药物组成：大黄、黄柏、栀子、乳香、没药各等份。

-用法：将上述药物研成细末，用凡士林调成膏状，外敷于骨折部位，每日换药1次。

（二）西医治疗

1.一般治疗：抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。密切观察患肢的血运、感觉及活动情况，如有异常及时处理。

2.药物治疗：给予抗生素预防感染，选用头孢呋辛钠0.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次。同时给予消肿药物，如甘露醇125ml静脉滴注，每日1次，连用3天。

3.康复治疗：在骨折固定期间，指导患儿进行握拳、伸指等功能锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。骨折愈合后，逐渐增加肘关节的屈伸活动，进行康复训练。

十三、病程记录

（一）入院第1天

今日患儿因右上肢摔伤疼痛、活动受限入院。完善相关检查，在臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位及小夹板固定术。术后患儿安返病房，右上肢疼痛较前缓解，末梢血运