中风后遗症肝阳暴亢病历书写模板范文.docxVIP

中风后遗症肝阳暴亢病历书写模板范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

左侧肢体活动不利伴言语不利[X]月余。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，左上肢不能抬举，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不利，表达欠清晰，口角流涎，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等不适。家属发现后立即送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑出血”，遂住院治疗。经脱水、降颅压、营养神经等对症支持治疗后，患者病情逐渐稳定，但左侧肢体活动不利及言语不利症状改善不明显。为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“中风后遗症（肝阳暴亢证）”收入我科。

自发病以来，患者精神一般，睡眠尚可，胃纳欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制情况一般。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒，已戒酒[X]年。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：145/90mmHg。

2.一般情况

神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌左偏，口角左歪，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。左侧肢体肌力3级，肌张力稍增高，腱反射活跃，左侧巴氏征阳性；右侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。关节无红肿、畸形，活动正常。

7.神经系统检查

神志清楚，言语不利，高级神经活动检查：理解力、定向力正常，记忆力、计算力稍减退。颅神经检查未见明显异常。感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、振动觉正常。共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧因肢体活动不利未完成。

九、辅助检查

1.头颅CT（当地医院，[具体日期]）：右侧基底节区脑出血，血肿部分吸收。

2.实验室检查（入院后）

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化全套：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.8mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L，肾功能：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以左侧肢体活动不利伴言语不利为主症，结合头颅CT检查提示脑出血病史，符合中医“中风后遗症”的诊断标准。

2.辨证依据：患者素有高血压病史，肝阳偏亢，加之发病突然，左侧肢体活动不利，言语不利，伴头晕目眩，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，舌红，苔黄腻，脉弦数。此为肝阳暴亢，风火上扰，横窜经络，气血运行不畅所致，故辨证为肝阳暴亢证。

十一、西医诊断依据

1.有高血压病史，突然起病，出现左侧肢体活动不利、言语不利等神经系统定位体征。

2.头颅CT检查提示右侧基底节区脑出血。

3.目前处于脑出血恢复期，遗留左侧肢体活动