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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

一、概述

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的首要病因，普通成人NAFLD患病率为10%-30%，其中NASH和肝硬化分别占10%-20%和2%-3%。NAFLD不仅可直接导致终末期肝病，与2型糖尿病和心脑血管疾病密切相关，还可能参与恶性肿瘤（如结直肠癌等）的发生发展。因此，积极防治NAFLD对改善患者生活质量、延长其寿命具有重要意义。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.肥胖：是NAFLD最常见的危险因素之一。体内脂肪过多，尤其是内脏脂肪堆积，会导致脂肪在肝脏内异常沉积。肥胖患者脂肪组织释放的游离脂肪酸增多，超过肝脏的代谢能力，从而在肝细胞内蓄积。

2.2型糖尿病：胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要病理生理机制，同时也是NAFLD发生发展的关键因素。胰岛素抵抗使肝脏对胰岛素的敏感性降低，导致肝脏脂肪酸合成增加、氧化减少，促进脂肪在肝脏的沉积。

3.高脂血症：特别是高甘油三酯血症，可使血液中游离脂肪酸水平升高，增加肝脏对脂肪酸的摄取和合成，进而导致脂肪肝的形成。

4.其他因素：快速体重减轻、全胃肠外营养、药物（如胺碘酮、甲氨蝶呤等）、遗传易感性、睡眠呼吸暂停综合征等也可能与NAFLD的发生有关。

（二）发病机制

目前“二次打击”学说被广泛认可。“第一次打击”主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞内脂肪蓄积，形成单纯性脂肪肝。胰岛素抵抗使外周脂肪组织分解增加，游离脂肪酸释放增多，肝脏摄取游离脂肪酸增加，同时肝脏脂肪酸合成增加、氧化减少，导致甘油三酯在肝细胞内蓄积。“第二次打击”是在脂肪蓄积的基础上，氧化应激、脂质过氧化、细胞因子释放等因素导致肝细胞损伤、炎症和纤维化，使单纯性脂肪肝发展为NASH甚至肝硬化。此外，肠道菌群失调、内质网应激、线粒体功能障碍等也在NAFLD的发病机制中发挥重要作用。

三、临床表现

（一）症状

大多数NAFLD患者无明显症状，常在体检时偶然发现肝功能异常或肝脏超声检查提示脂肪肝。部分患者可能出现乏力、右上腹隐痛、食欲不振等非特异性症状。这些症状通常较轻微，容易被忽视。

（二）体征

少数患者可能有肝脏肿大，一般为轻至中度肿大，表面光滑，质地柔软或韧，边缘钝，可有轻度压痛。进展至肝硬化时，可出现门静脉高压的体征，如腹水、脾肿大、食管胃底静脉曲张等。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度升高，一般不超过正常上限的2-5倍。ALT/AST比值通常大于1。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可升高。血清碱性磷酸酶（ALP）一般正常或轻度升高。

2.血脂检查：常伴有血脂异常，以甘油三酯升高为主，部分患者胆固醇也可升高。

3.血糖和胰岛素水平测定：检测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，评估是否存在糖尿病或糖代谢异常。同时可测定胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），了解胰岛素抵抗情况。

4.其他检查：血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白等检查有助于排除其他肝脏疾病。甲胎蛋白（AFP）在NAFLD患者中一般正常，但在合并肝癌时可升高，因此对于高危患者应定期检测AFP。

（二）影像学检查

1.超声检查：是诊断NAFLD的常用方法。肝脏超声表现为肝脏回声增强、细密，后方回声衰减，肝内血管纹理不清。超声检查对脂肪肝的诊断敏感性较高，但对轻度脂肪肝的诊断准确性相对较低，且不能准确判断肝纤维化的程度。

2.CT检查：肝脏CT值低于脾脏，肝/脾CT比值小于1可诊断为脂肪肝。CT检查对脂肪肝的诊断准确性较高，还可用于评估肝脏脂肪含量和肝脏体积。

3.磁共振成像（MRI）及磁共振波谱（MRS）：MRI对肝脏脂肪的检测具有较高的敏感性和特异性，MRS可定量分析肝脏脂肪含量，是目前评估肝脏脂肪含量的“金标准”，但由于检查费用较高，限制了其临床广泛应用。

（三）肝穿刺活检

肝穿刺活检是诊断NAFLD的“金标准”，可以明确肝脏病变的类型（单纯性脂肪肝、NASH、肝硬化等）、炎症活动度和纤维化程度。但肝穿刺活检是一种有创检查，存在一定的并发症风险，如出血、感染等，因此一般不作为常规检查，主要用于以下情况：

1.临床诊断不明确，需要排除其他肝脏疾病。

2.评估NASH的严重程度和预后，指导治疗方案的制定。

3.研究目的。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜