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腹部创伤急诊鉴别诊疗指南

一、概述

腹部创伤是急诊常见的急危重症之一，其病情复杂多变，严重程度差异较大。腹部创伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性创伤常由锐器、火器等所致，闭合性创伤则多因钝性暴力如撞击、挤压等引起。准确的鉴别诊断和及时有效的治疗对于改善患者预后至关重要。

二、病史采集

1.受伤时间：明确受伤的具体时间，对于判断病情发展和制定治疗方案有重要意义。例如，受伤时间较短且出现休克等严重症状，可能提示有活动性出血；而受伤时间较长后出现发热等症状，可能存在感染。

2.受伤机制：了解是锐器伤、钝器伤、高处坠落伤、车祸伤等。锐器伤多导致开放性伤口，损伤部位相对明确；钝器伤可能造成实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔等，损伤范围较难判断。如车祸时方向盘撞击腹部，可能导致肝脏、脾脏等实质性脏器破裂。

3.受伤部位：询问患者受伤的具体部位，有助于初步判断可能损伤的脏器。如右上腹受伤可能涉及肝脏、胆囊；左上腹受伤可能损伤脾脏；下腹部受伤可能累及膀胱、肠道等。

4.伤后症状：

-腹痛：是腹部创伤最常见的症状。了解腹痛的起始部位、性质（如隐痛、胀痛、剧痛、绞痛等）、程度、有无放射痛以及疼痛的变化情况。如突发的剧烈刀割样腹痛，迅速蔓延至全腹，可能提示空腔脏器穿孔；持续性右上腹疼痛并向右肩部放射，可能与肝脏或胆囊损伤有关。

-恶心、呕吐：可因胃肠道受刺激、腹腔内出血或感染等引起。观察呕吐物的性质，如呕吐物为血性，可能提示胃肠道损伤。

-血尿：提示泌尿系统损伤，如肾脏、输尿管或膀胱损伤。

-休克症状：如面色苍白、头晕、心慌、口渴、尿量减少等，提示可能存在大量失血。

三、体格检查

1.一般检查：

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压。体温升高可能提示感染；脉搏加快、血压下降是休克的重要表现。

-神志：观察患者的神志状态，神志淡漠或昏迷可能与休克、颅脑损伤或严重的腹腔内病变有关。

-皮肤：检查有无苍白、冷汗等休克表现，以及有无擦伤、瘀斑等外伤痕迹。

2.腹部检查：

-视诊：观察腹部有无伤口、肿胀、瘀斑、肠型及蠕动波等。开放性伤口可直接观察到损伤情况；腹部膨隆可能提示腹腔内出血或肠麻痹。

-触诊：从非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位。注意有无压痛、反跳痛和肌紧张，这是腹膜炎的重要体征。压痛最明显的部位往往提示病变所在部位。此外，还应注意有无包块，如触及包块，需判断其大小、质地、活动度等。

-叩诊：检查肝浊音界是否缩小或消失，如有则提示空腔脏器穿孔，气体进入腹腔；移动性浊音阳性提示腹腔内有较多液体，可能为血液或渗出液。

-听诊：肠鸣音减弱或消失常见于腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进可能与早期肠梗阻有关。

3.直肠指诊：可发现直肠损伤、盆腔积血等情况。注意指套有无血迹，直肠壁有无压痛、破损等。

四、实验室检查

1.血常规：动态观察红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的变化。如持续下降，提示有活动性出血。白细胞计数升高可能与感染或创伤应激有关。

2.血淀粉酶：升高可能提示胰腺损伤或胃肠道穿孔。但血淀粉酶升高也可见于其他情况，如急性胰腺炎等，需结合临床综合判断。

3.尿常规：检查有无血尿，有助于泌尿系统损伤的诊断。如尿液中红细胞增多，可能提示肾脏、输尿管或膀胱损伤。

4.凝血功能：了解患者的凝血状态，对于判断出血风险和制定治疗方案有重要意义。如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等延长，提示凝血功能异常。

五、影像学检查

1.X线检查：

-腹部平片：可观察有无膈下游离气体，对于空腔脏器穿孔的诊断有重要价值。此外，还可观察肠管扩张、积气积液等情况，有助于肠梗阻的诊断。

-胸部X线：观察有无肋骨骨折、血气胸等胸部合并伤，因为胸部损伤有时可累及腹部脏器。

2.超声检查：是一种常用的检查方法，具有无创、可重复的优点。可清晰显示肝脏、脾脏、肾脏等实质性脏器的形态、大小及有无损伤，还可发现腹腔内有无积液。对于诊断肝脾破裂、肾损伤等有重要价值。此外，超声还可用于引导腹腔穿刺。

3.CT检查：对于腹部创伤的诊断具有重要价值，尤其是对于实质性脏器损伤和腹膜后损伤的诊断准确性较高。CT可以清晰显示脏器的损伤部位、程度及周围组织的情况，对于判断病情和制定治疗方案有重要指导意义。增强CT还可以进一步观察脏器的血供情况，有助于判断有无活动性出血。

4.MRI检查：对软组织的分辨能力较强，但检查时间较长，费用较高，一般不作为首选检查。在某些情况下，如怀疑脊髓损伤、胰腺损伤等，MRI可提供更详细的信息。

六、诊断流程

1.初步判断：根据患者的病史、体格检查和初步的实验室检查结果，初步判断是否存在腹部创伤以及创伤的