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烧心护理查房记录

一、疾病介绍

烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，多在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生。其主要发病机制是胃食管反流，即胃十二指肠内容物反流入食管，刺激食管黏膜而引起不适。常见病因包括食管下括约肌功能障碍、食管清除作用降低、食管黏膜屏障功能降低等，不良的生活习惯如暴饮暴食、进食过快、食用辛辣刺激性食物、吸烟、饮酒等也可能诱发或加重烧心症状。若长期不加以干预，可能会导致反流性食管炎、食管狭窄等并发症，影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复烧心3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现烧心症状，主要表现为胸骨后烧灼感，多在餐后1小时左右出现，偶尔在夜间入睡时发作，症状较轻，未引起重视，未进行特殊治疗。近1周来，烧心症状明显加重，烧灼感持续时间延长，有时可达2-3小时，进食辛辣食物后症状尤为显著，影响睡眠和日常生活。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史15年，每日吸烟10-15支；饮酒史10年，每周饮酒3-4次，每次约饮用白酒200ml。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，各项指标均在正常范围内。胃镜检查显示：食管下段黏膜充血、水肿，可见条状糜烂面，长度约0.5cm，贲门松弛，胃镜诊断为反流性食管炎（LA-A级）。食管24小时pH监测：DeMeester评分32.6（正常参考值＜14.72），提示存在病理性胃食管反流。

三、护理评估

（一）症状评估

患者目前仍有明显烧心症状，胸骨后烧灼感评分（采用视觉模拟评分法VAS）为6分（0分为无烧灼感，10分为最剧烈的烧灼感），每日发作3-4次，多在餐后及夜间出现。偶尔伴有反酸，无吞咽困难、胸痛、恶心、呕吐等症状。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好。心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（三）心理社会评估

患者因烧心症状反复出现且加重，影响睡眠和日常生活，存在一定的焦虑情绪，担心病情会进一步恶化。对疾病的相关知识了解较少，渴望获得有效的治疗和护理指导。患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。

（四）生活习惯评估

患者饮食习惯不佳，喜欢食用辛辣、油腻食物，进食速度较快，晚餐进食量较多，且常在睡前2小时内进食。有长期吸烟、饮酒史，缺乏运动，每日久坐时间较长。

四、护理问题

舒适的改变：与胸骨后烧灼感有关。

焦虑：与烧心症状反复、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏关于烧心（反流性食管炎）的病因、治疗、护理及预防等相关知识。

潜在并发症：食管狭窄、上消化道出血等，与食管黏膜长期受反流物刺激有关。

五、护理措施

（一）缓解烧心症状，改善舒适

饮食护理：指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食，晚餐不宜过饱，睡前2-3小时内避免进食。饮食以清淡、易消化为主，避免食用辛辣、油腻、过冷、过热的食物，戒烟戒酒。

体位护理：指导患者餐后保持直立位或半坐卧位30分钟以上，避免立即平卧、弯腰或剧烈活动。夜间睡眠时可将床头抬高15-20cm，以减少反流。

用药护理：遵医嘱给予患者质子泵抑制剂（如奥美拉唑肠溶胶囊，20mg，每日2次，餐前30分钟服用）抑制胃酸分泌，促胃肠动力药（如多潘立酮片，10mg，每日3次，餐前15-30分钟服用）促进胃排空，减少反流。密切观察药物疗效及不良反应，如患者出现头痛、腹泻、腹胀等不适，及时告知医生并协助处理。

（二）减轻焦虑情绪

与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理安慰和支持。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，使其正确认识疾病，减轻心理负担。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，帮助其树立战胜疾病的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。

（三）健康教育

向患者讲解烧心（反流性食管炎）的病因、发病机制、常见症状及并发症等知识，使其了解疾病的危害性，提高对疾病的重视程度。

指导患者养成良好的生活习惯，包括合理饮食、规律作息、适当运动（如散步、慢跑等，避免剧烈运动）、戒烟戒酒等。

告知患者遵医嘱用药的重要性，讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，避免自行停药或增减药量。

指导患者自我监测病情，如出现烧心症状加重、吞咽困难、胸痛、黑便等异常情况，及时就医。

（四）预防并发症