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失眠护理查房记录

一、疾病介绍

失眠是一种常见的睡眠障碍，指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。其主要表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5小时），同时伴有日间功能障碍，如疲劳、注意力不集中、情绪波动等。长期失眠还可能导致免疫力下降、内分泌紊乱、心血管疾病风险增加等一系列健康问题，严重影响患者的生活质量和身心健康。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复入睡困难、睡眠浅、易醒3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现入睡困难，通常躺下后需1-2小时才能入睡，且睡眠过程中稍有响动便会醒来，每晚觉醒次数约3-4次，醒后再次入睡困难，总睡眠时间仅3-4小时。白天常感头晕、乏力、注意力不集中，工作效率明显下降。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。入院前曾自行服用“安神补脑液”等中成药，效果不佳。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，心肺腹未见明显异常。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等均在正常范围内。多导睡眠图（PSG）检查显示：睡眠潜伏期为85分钟，睡眠总时间3.5小时，觉醒次数4次，睡眠效率42%，符合失眠诊断标准。

三、护理评估

睡眠情况：患者入院后，通过睡眠日志记录及护士夜间巡视了解到，其入睡潜伏期仍需60-90分钟，每晚觉醒次数2-3次，总睡眠时间4-5小时，睡眠效率约50%。主要表现为入睡困难和睡眠维持障碍，凌晨4-5点易醒，醒后难以再次入睡。

心理状态：通过与患者沟通及焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，患者SAS评分65分，存在中度焦虑；SDS评分52分，存在轻度抑郁。患者因长期睡眠不佳，担心影响工作和生活，心理压力较大，情绪较为烦躁。

生活习惯：患者自述入院前作息不规律，常因工作熬夜至凌晨1-2点，周末白天补觉。睡前有看手机的习惯，平均睡前使用手机时间约1小时。饮食上，偶尔会在晚餐时饮用少量咖啡提神。

身体状况：患者白天感头晕、头痛，血压波动在125-135/85-90mmHg之间，较入院时略有升高。心率在80-85次/分，略快于正常静息心率。无明显躯体疼痛等不适。

环境适应：患者对病房环境基本适应，但表示病房夜间偶尔有其他患者起夜的声音，会对其睡眠产生一定影响。

四、护理问题

睡眠紊乱：与入睡困难、睡眠维持障碍有关。

焦虑：与长期失眠导致的日间功能下降及对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：缺乏关于失眠的病因、治疗及自我护理的相关知识。

潜在并发症风险：如血压持续升高、免疫力下降等，与长期睡眠不足有关。

五、护理措施

改善睡眠环境：保持病房安静、光线柔和，夜间尽量减少不必要的操作和噪音。为患者提供舒适的床垫、枕头，调节适宜的室温（20-24℃）和湿度（50%-60%）。

建立良好的睡眠习惯：指导患者规律作息，每天固定时间上床睡觉和起床，包括周末，避免白天长时间补觉。睡前1小时停止使用手机、电脑等电子设备，可进行热水泡脚、听轻柔音乐等放松活动。晚餐避免食用咖啡、浓茶、辛辣刺激性食物，睡前不饮过多水，以免夜间频繁起夜。

心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其倾诉，给予心理支持和安慰。向患者解释失眠的相关知识，帮助其正确认识疾病，减轻心理负担。指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松法等，每天2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。

病情观察：密切监测患者的睡眠情况，包括入睡时间、觉醒次数、总睡眠时间等，做好记录。定期测量患者的血压、心率等生命体征，观察其日间精神状态、情绪变化及有无其他不适症状，及时发现潜在并发症并报告医生。

用药护理：遵医嘱给予患者佐匹克隆片口服，指导患者正确用药，告知其药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如头晕、口苦等，叮嘱患者用药后注意安全，避免跌倒。观察患者用药后的睡眠改善情况及有无不良反应发生。

六、总结与医嘱

总结

通过对患者张某的护理查房，了解到其失眠症状已持续3月余，存在入睡困难、睡眠维持障碍等问题，同时伴有中度焦虑和轻度抑郁，且存在不良的生活习惯。经过一段时间的护理干预，患者的睡眠情况有所改善，入睡潜伏期缩短至40-50分钟，总睡眠时间延长至5-6小时，睡眠效率提高至60%左右，焦虑情绪也有所缓解，SAS评分降至55分。但患者仍需进一步巩固治疗和护理，以达到更好的睡眠状态。

医嘱

继续保持规律的作息时间，避免熬夜和白天