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舌炎护理查房记录

一、疾病介绍

舌炎是指舌体受到各种因素影响而发生的炎症反应，可由多种原因引起，如感染、营养缺乏（尤其是维生素B族缺乏）、内分泌失调、局部刺激等。舌炎患者常表现为舌部疼痛、红肿、麻木、味觉异常，严重时可影响进食和言语功能。若不及时治疗和护理，可能会导致病情迁延不愈，甚至引发其他口腔并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“舌部疼痛、红肿3天”入院。患者3天前无明显诱因出现舌部疼痛，呈持续性钝痛，进食时疼痛加重，同时发现舌体红肿，伴有轻微麻木感，味觉也较前减退。患者自述既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。入院前未进行特殊治疗，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“舌炎”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。舌体整体红肿，舌尖及舌缘尤为明显，舌面可见散在的小溃疡，直径约0.2-0.3cm，表面覆有少量白色假膜，触痛明显。口腔黏膜无明显破损，牙龈无红肿出血。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L。维生素检测显示维生素B?水平为80nmol/L（正常参考值100-300nmol/L），维生素B??水平为180pmol/L（正常参考值200-900pmol/L），均低于正常范围。

三、护理评估

症状评估：患者舌部疼痛评分（VAS）为5分，仍有明显红肿，麻木感较入院时略有减轻，味觉异常持续存在，进食时因疼痛导致食欲下降，每日进食量约为正常时的60%。

口腔状况评估：舌体红肿较入院时稍有缓解，舌尖及舌缘的小溃疡无明显扩大，假膜部分脱落，口腔卫生状况一般，患者每日刷牙1次，未使用漱口液。

营养状况评估：患者近3天进食量减少，体重较入院前下降0.5kg，皮肤弹性可，无明显营养不良体征。

心理状况评估：患者因舌部疼痛和进食受限，出现轻微焦虑情绪，担心病情恢复情况，对治疗和护理有一定的配合度。

生活习惯评估：患者有吸烟史，每日吸烟10-15支，饮酒史偶尔，饮食偏辛辣，喜食过烫食物。

四、护理问题

急性疼痛：与舌部炎症、溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与舌部疼痛导致进食减少有关。

口腔黏膜受损：与舌炎引起的舌体红肿、溃疡有关。

焦虑：与疾病带来的不适及担心预后有关。

知识缺乏：缺乏舌炎的防治及护理知识。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱给予患者含服利多卡因凝胶，每日3次，以减轻舌部疼痛。

指导患者进食温凉、柔软的食物，避免过热、辛辣、刺激性食物，减少对舌部的刺激。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，有助于缓解疼痛。

营养支持：

与营养科医生沟通，为患者制定个性化的饮食计划，保证营养均衡，增加富含维生素B族的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋类、奶类、豆类、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，若进食困难，可给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、粥等，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

口腔护理：

指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁，每日漱口4-6次。

观察舌部溃疡愈合情况，如有异常及时报告医生。

避免患者用舌头舔舐溃疡面，防止加重感染。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。

向患者介绍舌炎的相关知识、治疗方法和预后情况，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康指导：

向患者讲解舌炎的诱发因素，如吸烟、饮酒、辛辣饮食、口腔卫生不良等，指导其戒烟限酒，改变不良饮食习惯，避免进食过烫食物。

告知患者按时服药的重要性，遵医嘱补充维生素B族药物，不可自行停药或增减药量。

指导患者注意口腔卫生，保持良好的口腔护理习惯，定期进行口腔检查。

六、总结与医嘱

总结

经过几天的治疗和护理，患者舌部疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，舌体红肿基本消退，溃疡开始愈合，味觉逐渐恢复，进食量增加至正常时的80%左右，焦虑情绪得到缓解，对舌炎的防治及护理知识有了一定的了解。但患者仍需继续治疗和护理，以促进病情完全恢复。

医嘱

继续遵医嘱口服维生素B?片、维生素B??片，每日3次，具体剂量按医生嘱咐服用，服药期间注意观察有无不良反应。

饮食上继续保持温凉、柔软、清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒，养成良好的饮食习惯。

保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，可继续使用漱口液，直至舌部溃疡完全愈合。

注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。

出院后1周回院复查，如出现舌部疼痛加重、红肿明显、溃疡扩大或其他不适症状，及时就