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医院处方点评管理规范（试行）

第一章总则

第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理方法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

其次条处方点评是依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床运用的相宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当依据本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行

第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药学问培训与教化；制定并落实持续质量改进措施。

其次章组织管理

第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条医院应当依据本医院的性质、功能、任务、科室设置等状况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作供应专业技术询问。

第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的详细工作。

第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的临床用药阅历和合理用药学问；

（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

第三章处方点评的实施

第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，依据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际状况，确定详细抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方肯定数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历肯定数不应少于30份。

第十条医院处方点评小组应当依据确定的处方抽样方法随机抽取处方，并依据《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院依据本院实际状况自行制定。

第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院依据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外养分制剂、抗菌药物、协助治疗药物、激素等临床运用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）运用状况进行的处方点评。

第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、精确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发觉不合理处方，应当刚好通知医疗管理部门和药学部门。

第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章处方点评的结果

第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不相宜处方及超常处方。

第十七条有下列状况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以分辨的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一样的；

（三）药师未对处方进行相宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未运用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；

（八）用法、用量运用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量运用未注明缘由和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特别状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特别状况下须要适当延特长方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特别管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未依据抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（十五）中药饮片处方药物未依据“君、臣、佐