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护理交接班规范查房记录

一、疾病介绍

本次记录的患者所患疾病为2型糖尿病。2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其主要特征是胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足，导致血糖水平持续升高。长期高血糖会对身体的多个器官和系统造成损害，如心脏、肾脏、眼睛、神经系统等，引发多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，加重伴乏力1周”入院。10年前，患者在体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，被诊断为2型糖尿病。起初通过饮食控制和运动，血糖控制尚可。5年前，血糖开始波动，遵医嘱服用二甲双胍片（0.5g，每日3次）进行治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L。1周前，患者无明显诱因出现乏力症状，自测空腹血糖升至11.2mmol/L，餐后2小时血糖达15.8mmol/L，为求进一步诊治入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态稍差，体型偏胖，身高172cm，体重85kg，体重指数（BMI）为28.8kg/m2。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg。

症状评估：患者主诉乏力明显，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。皮肤黏膜无干燥、弹性可，无破损及感染灶。

血糖监测：入院后监测空腹血糖为10.5mmol/L，早餐后2小时血糖14.2mmol/L，午餐后2小时血糖13.8mmol/L，晚餐后2小时血糖14.5mmol/L，睡前血糖12.0mmol/L。

辅助检查：糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；肝肾功能检查显示，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血脂检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-）。

生活习惯：患者饮食不规律，喜欢吃甜食和油腻食物，每日主食摄入量约300-400g，运动量少，每日步行约500步。睡眠质量一般，每日睡眠时间约6小时。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、缺乏运动有关，表现为空腹及餐后血糖均高于正常范围，糖化血红蛋白升高。

活动无耐力：与血糖过高导致机体代谢紊乱有关，患者主诉乏力明显。

营养失调：高于机体需要量，与摄入热量过多、运动不足有关，患者体型偏胖，BMI高于正常。

知识缺乏：与对糖尿病的病因、治疗、并发症预防等知识了解不足有关，患者饮食控制不佳，缺乏正确的运动观念。

潜在并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等，由于长期血糖控制不佳，存在发生这些并发症的风险。

五、护理措施

血糖监测与控制：

遵医嘱调整降糖药物，改为二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合胰岛素注射液（早10U、晚8U，皮下注射）。

每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化情况，及时向医生汇报，根据血糖结果调整治疗方案。

指导患者正确进行血糖监测的方法，包括血糖仪的使用、采血部位的选择及护理等。

活动与休息：

根据患者的身体状况，制定个性化的运动计划，初始阶段每日指导患者步行1000-1500步，逐渐增加至每日3000步左右，分2-3次进行，避免剧烈运动。

协助患者合理安排休息时间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

饮食护理：

与营养科医生共同制定饮食计划，控制每日总热量摄入，根据患者的体重、活动量计算每日所需热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

指导患者选择低糖、低脂、高纤维的食物，减少甜食和油腻食物的摄入，控制主食摄入量，每日主食约250-300g，多吃蔬菜，适量摄入优质蛋白质如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。

监督患者按时定量进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。

健康教育：

向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、并发症的预防等，提高患者对疾病的认识。

指导患者正确服用降糖药物及注射胰岛素的方法、时间、剂量及注意事项，告知药物可能出现的不良反应及应对措施。

强调饮食控制和适当运动对糖尿病治疗的重要性，帮助患者建立良好的饮食和运动习惯。

并发症预防：

定期检查尿常规、肾功能、眼底及足部感觉等，以便早期发现并发症。

指导患者注意个人卫生，保持