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胫骨远端癌护理查房记录

一、疾病介绍

胫骨远端癌是发生在胫骨远端部位的恶性肿瘤，其病因目前尚未完全明确，可能与遗传、环境、慢性损伤等多种因素相关。该疾病早期症状往往不明显，随着病情进展，患者会出现局部疼痛、肿胀、活动受限等症状，若不及时治疗，肿瘤可发生转移，严重威胁患者的生命健康。治疗方式通常包括手术、化疗、放疗等综合治疗手段，而护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用，良好的护理可有效减轻患者痛苦、预防并发症、提高生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“左胫骨远端疼痛伴肿胀3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现左胫骨远端疼痛，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，当时未予重视。1个月前疼痛逐渐加重，呈持续性，夜间尤为明显，同时伴有左胫骨远端肿胀，局部皮肤温度略高，自行涂抹药膏（具体不详）后症状无改善。1周前上述症状进一步加重，出现左踝关节活动受限，为求进一步诊治来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左胫骨远端可见明显肿胀，范围约5cm×4cm，局部压痛明显，皮温较对侧高，左踝关节活动度：背伸10°，跖屈20°，较正常明显受限。

辅助检查：X线片示左胫骨远端骨质破坏，边界不清，可见骨膜反应。CT检查显示左胫骨远端不规则骨质破坏区，累及皮质，周围软组织肿胀。MRI提示左胫骨远端肿瘤性病变，考虑恶性，伴周围软组织侵犯。病理活检结果为胫骨远端骨肉瘤。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

生理评估

疼痛：患者左胫骨远端疼痛剧烈，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，疼痛呈持续性，夜间加重，影响睡眠。

肢体功能：左踝关节活动明显受限，背伸10°，跖屈20°，无法正常行走，日常生活需他人协助。

营养状况：患者近1个月来因疼痛影响食欲，进食量减少，体重较入院前下降3kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常水平（35-50g/L）。

皮肤状况：左胫骨远端肿胀部位皮肤完整，无破损、压疮，但因肿胀明显，皮肤张力较高。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

心理评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，对治疗效果担忧，担心疾病预后及治疗费用，情绪低落，睡眠质量差，与医护人员沟通时表现出明显的紧张和不安。

社会评估

患者家庭经济状况一般，有一子一女，均已成家，能够给予一定的照顾和经济支持。患者平时社交范围较窄，住院后与外界交流减少，缺乏社会支持。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤侵犯骨质及周围组织有关。

肢体活动障碍：与疼痛、肿瘤侵犯及关节活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食减少有关。

焦虑、恐惧：与疾病诊断、治疗效果及预后不确定有关。

潜在并发症：如病理性骨折、皮肤破损、感染等。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡缓释片，按时给药，观察药物疗效及不良反应，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力、放松训练等，减轻患者疼痛。

保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境，促进睡眠。

肢体功能护理

指导患者保持左下肢功能位，避免关节畸形。

在疼痛缓解后，协助患者进行左踝关节的被动活动和主动活动训练，逐渐增加活动度，防止关节僵硬。

为患者提供助行器等辅助器具，指导其正确使用，帮助患者在可行范围内进行活动，提高自理能力。

营养支持护理

与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，增加进食次数，提高营养摄入。

监测患者体重变化及血清白蛋白等营养指标，根据情况调整饮食计划，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导和治疗。

并发症预防护理

预防病理性骨折：指导患者避免左下肢负重，活动时动作轻柔，防止剧烈运动和碰撞。协助患者翻身时，注意保持肢体的正确位置，避免扭曲和压迫。

预防皮肤破损：密切观察左胫骨远端肿胀部位皮肤情况，定期翻身，避免局部长期受压。可适当抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀，降低皮肤张力。

预防感染：保持病室清洁卫生，定期开窗通风，严格执行无菌操作。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤感染。

六、总结与医嘱

总结

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