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胸外科诊疗指南技术操作规范

一、肺大疱手术治疗操作规范

（一）适应证

1.肺大疱破裂引起的自发性气胸，经胸腔闭式引流术后仍持续漏气，或复发性自发性气胸，无论肺大疱大小，均应考虑手术治疗。

2.巨大肺大疱占据一侧胸腔的1/3以上，压迫周围正常肺组织，导致呼吸困难、肺功能明显受损者。

3.肺大疱合并反复肺部感染，经内科治疗效果不佳，且感染与肺大疱相关者。

4.诊断不明确，不能排除肺部肿瘤等其他病变时，可考虑手术探查并切除病变。

（二）术前准备

1.一般检查

全面评估患者的身体状况，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等实验室检查，以及心电图、胸部X线、胸部CT等影像学检查。了解患者的心肺功能，必要时进行肺功能测定、心脏超声等检查。

2.呼吸功能准备

鼓励患者戒烟，进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、缩唇呼吸、吹气球等，以增加肺活量和呼吸肌力量。对于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的患者，可给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，以改善通气功能。

3.呼吸道准备

指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，以促进痰液排出。对于痰液较多的患者，可给予祛痰药物、雾化吸入等治疗。如有呼吸道感染，应先控制感染后再行手术。

4.皮肤准备

手术前一天，对手术区域皮肤进行清洁、备皮，范围包括胸部、腋下及上腹部皮肤。

5.肠道准备

手术前一晚禁食、禁水，必要时进行清洁灌肠，以减少术中污染的机会。

6.心理准备

向患者及家属详细解释手术的目的、方法、风险及注意事项，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的理解和配合。

（三）手术操作

1.麻醉

一般采用全身麻醉，双腔气管插管，以保证术中单肺通气，便于手术操作。

2.手术入路

-电视辅助胸腔镜手术（VATS）：适用于大多数肺大疱患者。通常采用2-3个1-2cm的胸壁切口，通过胸腔镜器械进行操作。具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。

-开胸手术：对于肺大疱巨大、粘连严重或胸腔镜手术操作困难的患者，可采用开胸手术。一般取后外侧切口，经第5或第6肋间进胸。

3.手术步骤

-探查胸腔：进入胸腔后，仔细探查肺大疱的位置、大小、数量及与周围组织的关系。

-处理肺大疱：对于较小的肺大疱，可采用缝扎或结扎的方法进行处理；对于较大的肺大疱，可使用切割缝合器将肺大疱连同部分正常肺组织一并切除。切除后，检查有无漏气，如有漏气，可用可吸收缝线进行修补。

-胸膜固定：为防止术后气胸复发，可采用胸膜摩擦、喷洒滑石粉等方法进行胸膜固定。

-放置引流管：手术结束后，在胸腔内放置胸腔闭式引流管，以排出胸腔内的气体和液体，促进肺复张。

（四）术后处理

1.生命体征监测

术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者的神志、面色、尿量等变化。

2.呼吸道管理

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。定期进行胸部物理治疗，如拍背、振动排痰等，以促进痰液排出。必要时可给予雾化吸入、吸痰等处理。

3.胸腔闭式引流管管理

保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。一般术后24-48小时内引流量逐渐减少，当引流量小于100ml/24h，且胸部X线显示肺复张良好时，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

4.止痛治疗

根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物治疗，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。同时，可采用多模式镇痛方法，如联合使用口服、静脉、局部等多种给药途径，以提高止痛效果，减少药物不良反应。

5.营养支持

术后患者应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以促进身体恢复。对于不能经口进食的患者，可给予肠内营养或肠外营养支持。

6.康复训练

鼓励患者早期下床活动，进行适当的康复训练，如散步、爬楼梯等，以增强肺功能和身体抵抗力。

（五）并发症及处理

1.出血

术后出血是肺大疱手术的常见并发症之一。少量出血可通过保守治疗，如输血、止血药物应用等进行处理；如出血量大，保守治疗无效，应及时再次手术止血。

2.漏气

术后漏气较为常见，一般可通过胸腔闭式引流管引流，待肺创面愈合后漏气可自行停止。如漏气持续时间较长，可考虑采用纤维蛋白胶封堵、胸膜固定等方法进行处理。

3.感染

包括肺部感染、胸腔感染等。术后应合理使用抗生素，加强呼吸道管理，保持胸腔闭式引流管通畅，以预防感染的发生。如发生感染，应根据病原菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。

4.复张性肺水肿

多见于肺被长期压迫后迅速复张的患者。表现为术后突发呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。应立即给予吸氧、利尿、强心等治疗。

二、食管癌手术治疗操作规范

（一）适应证

1.早期食管癌，病变局限于黏膜层或黏膜下层