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性暴力创伤后护理查房记录

一、疾病介绍

性暴力创伤后，患者往往会经历身体与心理的双重伤害。身体上可能出现生殖系统损伤、软组织挫伤、感染等问题；心理上则易产生创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，这些心理问题可能持续较长时间，严重影响患者的日常生活、人际交往及社会功能。及时且有效的护理干预，对患者身体的康复和心理状态的改善至关重要。

二、病史简介

患者张某，女，32岁，于3天前遭遇暴力侵害，随后被送往我院就诊。

入院时，患者神志清楚，但精神状态较差，情绪极度低落且伴有明显恐惧。查体可见：外阴部有多处软组织挫伤，左侧大阴唇可见一长约2cm的裂伤，深度约0.5cm，有少量活动性出血。阴道检查发现阴道黏膜轻度充血、水肿，后穹窿处有少量血性分泌物。体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

实验室检查：血常规显示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白120g/L。阴道分泌物检查提示有少量白细胞，未发现特异性病原体感染。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

三、护理评估

（一）身体状况评估

生命体征：今日测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：外阴部挫伤处肿胀较前减轻，裂伤已缝合，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。阴道黏膜充血、水肿较前缓解，后穹窿处血性分泌物减少。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者自述外阴部仍有轻微疼痛，评分为2分。

饮食与睡眠：患者食欲较差，昨日进食量约为正常量的1/2，以清淡流食为主。夜间入睡困难，易惊醒，睡眠时间约4小时。

排泄功能：患者大小便正常，无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等不适。

（二）心理状况评估

情绪状态：患者仍存在明显的焦虑和恐惧情绪，与人交流时眼神躲闪，声音低沉，对周围环境较为敏感，稍有响动便会表现出紧张不安。

认知状态：患者对此次事件存在回避心理，不愿提及相关细节，对未来生活感到迷茫和无助，存在一定的负性认知。

社会支持：患者丈夫得知情况后前来陪伴，表现出关心和支持，但患者与其他亲友沟通较少，社会支持系统相对单一。

四、护理问题

疼痛：与外阴部软组织挫伤及裂伤有关。

焦虑与恐惧：与遭受暴力侵害经历有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与心理创伤、疼痛有关。

知识缺乏：缺乏关于创伤后康复及自我保护的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液等感染迹象。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

可根据患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，如布洛芬片，每次0.2g，每日3次，饭后服用，并观察药物疗效及不良反应。

（二）心理护理

为患者提供安静、安全、舒适的住院环境，减少外界刺激。

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予共情和理解，鼓励患者表达自己的情绪，避免压抑。

向患者介绍创伤后心理反应的正常过程，使其了解自己的情绪反应是暂时的，帮助其树立康复的信心。

联系心理医生进行会诊，根据患者情况开展专业的心理治疗，如认知行为疗法、眼动脱敏再加工疗法等。

鼓励患者丈夫及亲友多给予关心和支持，陪伴患者度过难关，同时指导家属如何与患者沟通交流，避免不当言行对患者造成二次伤害。

（三）营养支持

与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食计划，以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，根据其口味调整饮食，增加食物的吸引力，提高患者的进食兴趣。

密切观察患者的进食情况，记录进食量，评估营养状况的改善情况。

（四）睡眠护理

创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。

指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听一些轻柔的音乐或进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助其入睡。

若患者睡眠仍未改善，可遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片，每次5mg，睡前服用，并观察药物疗效及不良反应。

（五）健康指导

向患者讲解创伤后伤口护理的相关知识，如保持外阴清洁卫生的方法、伤口拆线时间等，指导患者正确进行自我护理。

告知患者创伤后可能出现的心理反应及应对方法，如出现焦虑、抑郁等情绪时可采取的自我调节方式，如适当运动、与人倾诉等。

向患者介绍自我保护的相关知识和技巧，提高其自我保护意识和能力。

告知患者定期复查的重要性及复查时间，出院后1周、2周、1个月分别来院复查，以便及时了解身体和心理的恢复情况。

六、总结与医嘱

（一）总结

患