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子宫癌肉瘤护理查房记录

一、疾病介绍

子宫癌肉瘤是一种罕见且恶性程度较高的妇科肿瘤，由癌和肉瘤两种成分组成。其发病机制尚未完全明确，可能与雌激素长期刺激、基因突变等因素相关。该肿瘤生长迅速，易发生转移，常见转移部位包括盆腔、腹腔、肺等，预后相对较差。临床症状主要表现为阴道不规则出血、腹痛、腹部包块等，早发现、早诊断、早治疗对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，56岁，因“阴道不规则出血3个月，加重伴腹痛1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量时多时少，色暗红，无血块，未予重视。1周前出血增多，伴有下腹部持续性隐痛，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经。孕3产2。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。一般情况可，神志清楚，精神尚可。下腹部可触及一约8cm×7cm大小包块，质硬，活动度差，有压痛。妇科检查：宫颈光滑，子宫增大如孕3个月大小，质硬，活动度差，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：妇科超声提示子宫增大，宫腔内可见一大小约8.5cm×6.8cm的混合性回声团，边界不清，内部回声不均，考虑恶性肿瘤可能。肿瘤标志物检测：CA125为156U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4为120pmol/L（正常参考值0-140pmol/L）。行诊断性刮宫术，病理提示子宫癌肉瘤。

三、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者目前仍有阴道少量出血，色暗红，下腹部隐痛，疼痛评分3分（数字评分法）。无恶心、呕吐，食欲尚可，睡眠质量一般，夜间易醒。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI为21.5kg/m2，营养状况中等。近1个月体重无明显变化。

排泄功能：大小便正常，无便秘、腹泻等情况。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，阴道出血部位无明显感染迹象。

（二）心理社会评估

患者得知病情后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。对疾病相关知识了解较少，存在较多疑问。家属对患者关心备至，但也因疾病的严重性而感到担忧。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗情况评估

患者目前已完善术前相关检查，无明显手术禁忌证，拟于明日行子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术前遵医嘱予止血、补液等对症支持治疗，未出现明显不良反应。

四、护理问题

焦虑、恐惧：与对疾病的恐惧、担心手术效果及预后有关。

疼痛：与肿瘤压迫及手术创伤有关。

有感染的风险：与阴道出血、手术创伤有关。

知识缺乏：与对子宫癌肉瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

潜在并发症：出血、深静脉血栓、肠粘连等。

五、护理措施

（一）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗方案、术后可能出现的并发症及应对措施，消除其疑虑。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。

（二）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

保持病室安静、舒适，为患者创造良好的休息环境。

（三）预防感染护理

保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免盆浴。

严格执行无菌操作，特别是在进行阴道检查、换药等操作时。

观察患者体温、阴道分泌物的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

（四）健康教育

向患者及家属讲解术前注意事项，如术前禁食禁水时间、皮肤准备等。

指导患者术后正确的体位、活动方式及饮食要求，促进术后恢复。

告知患者术后可能出现的并发症及自我观察方法，如有不适及时就医。

（五）并发症的预防及护理

出血：密切观察患者生命体征及阴道出血量，如有异常及时报告医生，并做好抢救准备。

深静脉血栓：术后指导患者早期床上活动，如踝泵运动等，促进下肢血液循环。观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况，如有异常及时处理。

肠粘连：术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。观察患者腹胀、腹痛及排气排便情况，如有异常及时报告医生。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因子宫癌肉瘤入院，目前存在焦虑、恐惧、疼痛等护理问题，已采取相应的护理措施。患者及家属对疾病相关知识的了解有所增加，焦虑情绪得到一定缓解，疼痛得到有效控制，未发生感染等并发症。

（二）医嘱

明日在全麻下行子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术前禁食禁水8小时。

术前晚行肥皂水灌肠，术晨留置导尿管。

术后返