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免疫程序评估

免疫程序评估体检表

体检日期：____年____月____日

个人基本信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身高：____________________

体重：____________________

联系电话：____________________

电子邮件：____________________

过去病史：

1.是否有过严重感染病史？是否

2.是否有过免疫系统疾病史？是否

3.是否有过免疫抑制治疗史？是否

4.是否有过器官移植史？是否

5.是否有过疫苗接种异常反应史？是否

家族病史：

请填写您直系亲属是否有以下疾病史，若有，请注明与您的关系和疾病名称。

亲属关系疾病名称

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

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日常免疫情况：

请填写以下问题的答案，数字代表频率，1为几乎没有，5为经常。

问题数字

经常感到疲劳和乏力吗？12345

是否容易感到过敏或过敏反应？12345

是否容易患感冒和流感？12345

是否容易患细菌或真菌感染（如酵母感染）？12345

是否容易患病毒感染（如呼吸道病毒）？12345

是否曾发生过长期的情绪压力？12345

是否有过肠道问题（如常见的消化不良或便秘）？12345

是否持续服用药物（包括非处方药）？12345

饮食习惯：

请在以下方框内填写您的实际情况。

问题是否

是否有均衡的饮食习惯？是否

是否每天摄入足够的新鲜水果和蔬菜？是否

是否每天摄入足够的蛋白质？是否

是否每天摄入足够的维生素和矿物质？是否

是否经常食用加工食品？是否

是否经常食用含糖饮料或甜食？是否

是否经常食用高盐食物？是否

是否经常饮酒或吸烟？是否

生活方式：

请在以下方框内填写您的实际情况。

问题是否

是否保持足够的睡眠时间？是否

是否经常参加体育锻炼？是否

是否经常暴露在污染环境中？是否

是否经常暴露在紫外线辐射下？