口腔疾病患者综合治疗与预防协议.docxVIP

口腔疾病患者综合治疗与预防协议

甲乙双方本着平等互利、诚实信用的原则，就甲方患有口腔疾病，乙方提供综合治疗与预防服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、甲乙双方基本情况

1.甲方（患者）：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

2.乙方（医疗服务提供方）：

名称：________________

法定代表人：________________

住所地：________________

营业执照号：________________

经营范围：________________

二、服务内容与期限

1.乙方为甲方提供口腔疾病综合治疗与预防服务，具体内容包括但不限于：

（1）口腔健康咨询；

（2）口腔检查；

（3）口腔疾病诊断；

（4）口腔疾病治疗；

（5）口腔健康维护。

2.服务期限：自本协议签订之日起，至甲方口腔疾病得到有效治疗及预防为止。

三、费用及支付方式

1.治疗费用：甲方应按照乙方提供的治疗方案，支付相应的治疗费用。

2.预防费用：甲方应按照乙方提供的预防方案，支付相应的预防费用。

3.支付方式：甲方应按照乙方指定的账户，通过银行转账或现金支付方式支付费用。

四、甲乙双方的权利义务

1.甲方的权利义务：

（1）如实告知自己的口腔健康状况；

（2）遵守治疗和预防方案；

（3）按时支付治疗和预防费用；

（4）配合乙方进行口腔健康检查和治疗。

2.乙方的权利义务：

（1）为甲方提供专业、规范的口腔疾病治疗和预防服务；

（2）对甲方的口腔健康状况保密；

（3）对甲方的治疗和预防效果负责；

（4）及时向甲方告知口腔健康状况及治疗进展。

五、违约责任

1.甲方未按时支付费用的，应向乙方支付逾期付款的滞纳金。

2.乙方未按照协议约定提供服务的，应向甲方退还已收取的费用，并承担相应的违约责任。

3.任何一方违反本协议约定的，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决。

2.协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

八、签署页

甲方（患者）签字（或盖章）：________________

乙方（医疗服务提供方）签字（或盖章）：________________

签订日期：________________

地点：________________