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医患沟通医学生案例分析题及答案

案例背景

2023年9月，某三甲医院消化内科实习医生小张（临床医学专业大四学生）在带教老师王主任指导下参与患者诊疗工作。当日接诊患者李建国（68岁，退休教师），主诉“反复上腹痛3月，加重1周”。门诊胃镜检查因患者当日未空腹被推迟，收入院后需重新安排胃镜。

诊疗经过与沟通冲突

入院第2日晨，小张按王主任要求向患者及家属交代胃镜检查必要性。小张手持病历站在病床边，语速较快：“李大爷，您这情况需要做胃镜，现在胃溃疡可能有活动期，得看看有没有出血或者癌变风险。今天上午10点能安排，您签个字吧。”患者打断：“姑娘，我前几天在社区医院做了钡餐，说就是普通溃疡，怎么又要做胃镜？我听说胃镜难受得很，年纪大了受不了。”小张解释：“钡餐看不清楚，胃镜是金标准，能直接看黏膜，还能取活检。您这年纪，拖久了万一癌变就麻烦了。”患者脸色沉下来：“你们就知道让做检查！我吃点药不行吗？”家属（儿子李先生）插话：“大夫，我爸平时就怕折腾，上次体检抽血都紧张半天。能不能先用药观察？”小张急着解释：“不是折腾，是为了明确诊断。您要是不做胃镜，万一漏诊了，耽误治疗谁负责？”患者拍床板：“不做！我签字不做总行了吧？”沟通陷入僵局。

带教老师介入与沟通改进

王主任巡查病房时发现情况，示意小张一同参与。王主任拉过椅子坐在患者床旁，轻声说：“李老师，我听说您以前是语文老师？教了几十年书，带过不少学生吧？”患者愣了一下：“是啊，教了35年，现在退休了。”王主任笑：“那您肯定知道‘眼见为实’这个成语。咱们看病也一样，钡餐就像看照片，胃镜就像当面看——照片可能有反光、角度问题，但当面看能把细节都瞧清楚。您说是不是这个理儿？”患者语气缓和：“那胃镜真的这么重要？”王主任继续：“我理解您怕难受，现在咱们有无痛胃镜，打个小针睡一觉就做完了，做完半小时就能醒。我有个老患者和您差不多大，开始也害怕，做了之后说‘也就像睡了个午觉’。您要是实在担心，咱们可以先做个基础评估，看看您适不适合无痛。”家属问：“那费用呢？”王主任：“无痛胃镜比普通的多300块，医保能报70%。您要觉得经济压力大，咱们也可以先做普通胃镜，现在镜子细了，操作也快，大部分患者都能耐受。”患者低头沉默片刻：“那...听您的，做无痛的吧。”王主任转向小张：“小张，去把无痛胃镜的知情同意书拿来，咱们慢慢给李老师解释每一条。”

后续与反思

当日下午，患者顺利完成无痛胃镜检查，提示胃窦部溃疡（活动期），活检未见癌变。患者术后对小张说：“姑娘，刚才我态度不好，别在意。王主任说的明白，我就放心了。”小张在实习日志中写道：“今天的沟通失败让我明白，医学不仅是技术，更是温度。患者拒绝的不是检查，而是不被理解的恐惧。”

案例分析题

1.小张首次沟通失败的主要原因有哪些？

2.王主任的沟通策略包含哪些关键技巧？

3.结合此案例，谈谈医学生在医患沟通中应培养哪些核心能力？

答案解析

1.小张首次沟通失败的主要原因

（1）共情缺失：未关注患者“怕痛苦”“怕折腾”的情感需求，直接强调“癌变风险”，引发患者抵触情绪。患者作为老年群体，对侵入性检查的恐惧大于对疾病本身的认知，小张未站在患者视角理解其顾虑。

（2）信息传递方式不当：使用“金标准”“漏诊”等专业术语，未用通俗语言解释检查必要性；沟通时“站着说话”“语速快”的非语言行为让患者感到压迫，缺乏亲和力。

（3）未建立信任关系：作为实习医生，小张与患者接触时间短，未通过简单寒暄（如提及患者职业）建立初步信任，直接进入“交代病情”环节，导致患者对其建议产生怀疑。

（4）忽视家属角色：患者决策常受家属影响，小张未主动与家属沟通，面对家属“先用药观察”的提议时，仅强调“责任归属”，激化了对立情绪。

2.王主任的沟通策略关键技巧

（1）情感连接先行：通过询问患者职业（“以前是语文老师？”）快速拉近距离，利用“教过很多学生”的共同话题建立信任，使患者从“防御状态”转为“愿意倾听”。

（2）通俗化解释：用“照片vs当面看”的生活比喻替代“金标准”等术语，将专业知识转化为患者能理解的语言，降低信息接收门槛。

（3）提供可选方案：针对患者“怕痛苦”“担心费用”的核心顾虑，提出“无痛胃镜”“普通胃镜”两种选择，并说明各自优缺点（如费用、舒适度），赋予患者决策自主权，而非“强制要求”。

（4）非语言技巧运用：拉椅子坐于床旁、语气轻柔、保持眼神交流，这些行为传递出“尊重”和“耐心”，缓解患者紧张情绪。

（5）风险合理化：提及“老患者做无痛胃镜像睡午觉”的案例，用同类人群的正面经验降低患者对检查的恐惧，而非强调“不做可能癌变”的负面后果。

3.医学生在医患沟通中应培养的核心能力