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泌尿系统状况

泌尿系统状况体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

二、症状描述

请在下列症状中标出您是否出现，并描述具体症状以及出现的频率。

1.尿频（每天排尿次数异常增多）：

2.尿急（强烈的尿意，难以控制）：

3.尿痛或尿道灼热感：

4.尿液中有血尿：

5.尿路感染症状（如尿道炎、膀胱炎等）：

6.尿失禁（无法控制尿液）：

7.肾痛或腰酸背痛：

8.尿道口出现溢脓或脓性分泌物：

9.尿液颜色异常（如浑浊、深黄、橙红等）：

10.夜间频尿（睡眠中需要频繁起床排尿）：

三、过去病史

1.尿路感染病史（包括尿道炎、膀胱炎等）：

2.肾结石病史：

3.前列腺疾病病史：

4.膀胱肿瘤病史：

5.尿路手术史（如肾移植、膀胱手术等）：

6.慢性肾脏疾病病史（如慢性肾炎、肾功能不全等）：

7.其他相关病史（如尿路结构异常等）：

四、生活习惯

请回答下列问题，并在需要的地方说明具体情况。

1.饮食习惯（如进食量、饮水量、辛辣食物摄入等）：

2.是否有吸烟或酗酒行为：

3.是否有长时间憋尿习惯：

4.是否有长时间坐姿工作或久坐不动的生活方式：

5.是否长期从事与泌尿系统相关的职业（如工人、医务人员等）：

五、家族病史

请标明您父母或兄弟姐妹是否有以下疾病史，并在需要的地方说明具体情况。

1.尿路结石：

2.膀胱肿瘤：

3.肾脏疾病（如慢性肾炎、肾功能不全等）：

4.前列腺疾病：

5.其他相关疾病：

六、特殊检查

请回答下列问题，并在需要的地方说明具体情况。

1.是否进行过尿检及尿常规分析：

2.是否进行过尿液培养和药敏试验：

3.是否进行过膀胱镜检查：

4.是否进行过X光或扫描（如B超、CT、核磁共振等）检查：

5.是否进行过泌尿系计算机断层扫描（CTU）或IVP检查：

6.是否进行过尿路造影检查：

7.是否进行过尿流率、残余尿、膀胱压力等泌尿系统功能检查：

七、其他信息

请在需要的地方填写您认为重要的其他问题以及需要补充的信息。

八、医师诊断

回答完以上问题后，请医师诊断您的泌尿系统状况，并给出相应的建议和治疗方案。

重要提示：请您如实填写以上体检表格，并尽早就医寻求专业医生的诊断和治疗建议。希望您早日康复，保持良好的泌尿系统健康！