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脑血管碳酸脱氢酶检测

脑血管碳酸脱氢酶检测体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.身高（cm）：

6.体重（kg）：

7.家庭地址：

8.职业：

二、健康状况

1.是否有高血压：

2.是否有糖尿病：

3.是否有高血脂：

4.是否有心脑血管疾病史：

5.是否有脑中风史：

6.是否有头痛、头晕等不适症状：

三、用药情况

1.是否正在使用药物：

-如果是，请注明药物名称和剂量：

-如果否，请填写“无”。

四、辅助检查

1.检查日期：

2.报告日期：

3.医院名称：

4.医生姓名：

5.检查项目：脑血管碳酸脱氢酶检测

五、相关症状

请根据自身情况在下面的对应选项中打“√”。

1.头痛：

-无

-偶尔

-经常

-频繁

-持续性头痛

2.头晕：

-无

-偶尔

-经常

-突发性头晕

-持续性头晕

3.失眠：

-无

-偶尔

-经常

-持续性失眠

4.记忆力减退：

-无

-轻度

-中度

-重度

5.意识障碍：

-无

-偶尔

-经常

-持续性意识障碍

6.言语障碍：

-无

-偶尔

-经常

-持续性言语障碍

七、体征检查

1.血压（mmHg）：

-舒张压：

-收缩压：

2.血脂检查：

-总胆固醇（mmol/L）：

-甘油三酯（mmol/L）：

-低密度脂蛋白（mmol/L）：

-高密度脂蛋白（mmol/L）：

3.空腹血糖（mmol/L）：

4.脑电图（如有）：

-结果：

八、医生建议

请根据您的体检结果，医生会为您提供相应的建议。

九、注意事项

请遵循医生的指导，并定期复查以了解身体状况的变化。

备注：

请务必提供真实准确的个人健康信息，以便医生对您的健康状况进行全面评估和调查。如有任何变化或进一步的信息，您可以直接向医生咨询或提供。

以上是脑血管碳酸脱氢酶检测体检表格，请您按要求填写并提交，谢谢！