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男性生殖系统评估

男性生殖系统评估体检表格

姓名：

年龄：

身高：

体重：

一、病史

1.患有以下疾病（请勾选）：

a.高血压

b.糖尿病

c.心脏病

d.肾病

e.癌症

f.其他（请注明）：

2.是否有过外伤史或手术史？（请注明具体情况）：

3.过去是否有性传播疾病感染史？（请注明具体情况）：

4.是否存在家族遗传性疾病？（请注明具体情况）：

二、症状

1.是否存在以下症状（请勾选）：

a.尿频、尿急、尿痛

b.阴茎勃起功能障碍

c.射精异常

d.阴囊异常（肿胀、疼痛等）

e.其他（请注明）：

三、生活习惯

1.是否抽烟？如果是，每天抽烟数量是多少？

2.是否饮酒？如果是，每周饮酒频率以及饮酒量是多少？

3.是否长期处于高压环境、高温环境或长期暴露在有害物质中？

四、药物使用

1.目前是否正在使用或曾使用过以下药物（请注明具体情况）：

a.抗生素

b.支气管扩张剂

c.降压药物

d.荷尔蒙类药物

e.其他：

五、性生活史

1.性活动频率（每周/每月）：

2.是否有性伴侣？

3.存在性心理障碍吗？

六、实验室检查（请提供检查结果，如果有）

1.血液检查：

a.性激素水平（睾酮、雄二醇等）

b.血液生化指标（肝功、血脂等）

c.血糖指标

2.尿液检查：

a.尿常规

b.生殖系统感染指标

3.彩超或B超检查：

a.生殖器官结构及异常指标

4.其他检查（如有，请注明具体检查名称及结果）：

七、医学影像检查（如有，请提供结果）

1.X光检查：

a.骨骼系统

b.盆腔、腹部

2.核磁共振（MRI）检查：

a.盆腔、腹部及生殖系统结构

b.脑部扫描（如有特殊病史或症状）

3.其他检查（如有，请注明具体检查名称及结果）：

八、其他备注（如有，请注明）：

备注：

-请根据实际情况回答以上问题，并提供相关检查结果。

-请注意保护个人隐私，我将严格保密您提供的信息。

-如果您对某些问题有隐私或不适回答，请在备注中说明。

以上是男性生殖系统评估体检表格，请您按照要求填写相关信息。如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向我咨询。