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坠床风险护理查房

一、前言

在临床护理工作中，患者安全是永恒的核心。坠床作为住院患者常见的不良事件之一，看似“意外”，实则与护理评估、干预措施的落实紧密相关。我曾见过一位老年患者因夜间自行如厕时坠床，导致髋部骨折，原本计划一周后出院的康复进程被彻底打乱；也目睹过年轻的术后患者因麻醉未完全清醒，翻身时从病床跌落，头部撞击床头柜后出现头皮血肿。这些真实案例让我深刻意识到：坠床不仅会增加患者痛苦、延长住院时间、加重经济负担，更可能引发医患矛盾，成为压垮护理质量的“最后一根稻草”。

护理查房作为护理工作的重要组成部分，是通过集体讨论、经验共享来提升护理质量的有效手段。针对坠床风险的专项查房，正是要从“被动处理”转向“主动预防”，通过系统评估、精准干预、动态监测，将风险消灭在萌芽状态。今天，我们以本科室近期收治的一例高坠床风险患者为例，展开全流程的护理查房，希望能为临床提供可复制的实践经验。

二、病例介绍

患者张某，女，78岁，因“突发意识模糊3小时”由急诊收入我科。家属代诉：患者既往有“高血压病10年”“阿尔茨海默病5年”病史，近1个月来夜间常有躁动，自行拔管、下床现象；入院前3小时在家中如厕时突然站立不稳，呼之能应但回答不切题，家属紧急送医。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg；意识呈嗜睡状态，呼之能睁眼但不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧肢体肌力4级（左下肢稍弱），肌张力正常，病理征未引出；留置导尿管在位通畅，皮肤完整无压痕。辅助检查：头颅CT提示“双侧基底节区腔隙性脑梗死”，血生化示“血钾3.2mmol/L（偏低）”，心电图提示“窦性心律，T波低平”。

目前治疗：予以扩管改善脑循环（盐酸法舒地尔）、补钾（氯化钾缓释片）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）等对症支持治疗。患者入院后夜间曾有2次自行坐起，其中1次试图翻身下床，被值班护士及时制止。

从患者的病情特点看，她存在多重坠床风险因素：高龄（78岁）、认知功能障碍（阿尔茨海默病）、意识状态改变（嗜睡）、肢体肌力下降（左下肢稍弱）、电解质紊乱（低钾可能导致肌无力）、夜间躁动史。这些因素相互叠加，使得她成为科室重点关注的“高坠床风险患者”。

三、护理评估

护理评估是制定预防措施的基础。针对坠床风险，我们采用“Morse跌倒/坠床评估量表”进行量化评分，同时结合患者个体情况进行动态调整。

（一）Morse量表评估结果

Morse量表包含6个评估项目，总分0-125分，评分≥45分为高风险。张某的评估结果如下：

1.病史：无跌倒史（0分），但有阿尔茨海默病导致的认知障碍（额外加5分）；

2.静脉/肝素治疗：无（0分）；

3.助行器：目前卧床，无需助行器（0分）；

4.步态/移动能力：肢体肌力4级（左下肢稍弱），步态不稳（加20分）；

5.意识状态：嗜睡（加15分）；

6.年龄：78岁（≥65岁，加10分）。

总分=0+0+0+20+15+10+5（认知障碍额外加分）=50分，属于高坠床风险（≥45分）。

（二）个体化风险因素分析

除量表评分外，我们还需结合患者的具体情况深入分析：

1.病理因素：阿尔茨海默病导致的定向力障碍（分不清白天黑夜、不认识病房环境）、腔隙性脑梗死可能影响平衡功能、低钾血症加重肢体无力；

2.治疗因素：降压药可能引起体位性低血压（突然站立时头晕）、扩管药物可能导致头部血管扩张引发短暂性眩晕；

3.心理/行为因素：患者夜间躁动与认知障碍相关，可能因“找厕所”“回家”等模糊需求试图下床；

4.环境因素：病床高度（入院时未调整，约70cm，高于安全高度50-60cm）、床栏未完全拉起（家属嫌“挡路”只拉一侧）、地面有少量水渍（晨间护理后未及时擦干）。

（三）动态评估的必要性

坠床风险并非一成不变。患者入院第3天，血钾纠正至4.0mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），肢体肌力略有恢复（左下肢肌力4+级），但夜间躁动频率增加（由2次/晚增至4次/晚），考虑与病情进展（阿尔茨海默病加重）有关。因此，我们每天晨间护理时重新评估，根据评分变化调整护理措施。

四、护理诊断

基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心护理问题：

（一）有坠床的危险与意识模糊、认知功能障碍、肢体肌力下降、环境不安全有关

这是最直接的护理诊断。患者因疾病导致意识和认知异常，无法正确判断自身行动能力，加上环境中的不安全因素（如床栏未固定、地面湿滑），使得坠床风险显著升高。

（二）潜在并发症：骨折、颅内出血与高坠床风险相关

患者为高龄女性，骨密度降低（潜在骨质疏松），若坠床时头部或髋部着地，极可能发生骨折或颅内出血。

（三）照顾者知识缺乏（特定）与家属对坠床风险认知不足、预防措施