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家庭护理循证查房记录

一、疾病介绍

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所导致。长期的高血糖会导致身体各个组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等出现慢性损害和功能障碍。在家庭护理中，对糖尿病患者进行科学、规范的护理，有助于控制患者血糖，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，患2型糖尿病8年。

患者8年前因口渴、多饮、多尿、体重减轻等症状就诊，查空腹血糖为9.8mmol/L，餐后2小时血糖为15.6mmol/L，糖化血红蛋白为7.5%，被诊断为2型糖尿病。确诊后，患者初期通过口服二甲双胍（每次0.5g，每日3次）进行治疗，血糖控制尚可。

近2年来，患者血糖波动较大，期间曾调整治疗方案，加用格列美脲（每次2mg，每日1次），但血糖控制仍不理想。3个月前，患者因足部出现麻木、刺痛感就诊，检查发现存在糖尿病周围神经病变。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，目前规律服用硝苯地平缓释片（每次20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

家族史：其父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。

三、护理评估

（一）生理状况评估

血糖情况：近1周监测空腹血糖在7.8-9.2mmol/L之间，餐后2小时血糖在11.5-14.3mmol/L之间，糖化血红蛋白为8.2%。

体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）为25.9kg/m2，属于超重范围。

足部情况：双足皮肤干燥，右侧足跟部有一约0.5cm×0.5cm的皮肤破损，无明显渗液，足部感觉减退，痛觉、温觉较正常减弱。

其他：视力较前有所下降，偶有视物模糊；夜尿次数增多，每晚2-3次。

（二）心理状况评估

患者因血糖控制不佳及出现并发症，存在焦虑情绪，担心疾病进一步发展影响生活，对治疗缺乏信心，偶尔会出现情绪低落的情况。

（三）生活习惯评估

患者饮食不规律，喜食甜食和油炸食品，每日主食摄入量约300-400g，蔬菜摄入较少。平时运动量不足，仅偶尔在小区内散步，每次约10-15分钟。吸烟史30年，每日吸烟10-15支，饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约2两。

四、护理问题

血糖控制不佳：与患者饮食不规律、运动量不足、药物治疗依从性有待提高有关。

有皮肤完整性受损加重的风险：与足部皮肤破损、糖尿病周围神经病变导致感觉减退有关。

焦虑：与疾病控制不佳、出现并发症有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、用药及并发症预防等方面的相关知识。

潜在并发症风险：如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，与长期血糖控制不佳有关。

五、护理措施

（一）血糖控制护理

饮食指导：根据患者的身高、体重、活动量等，为其制定个性化的饮食计划。每日主食控制在250-300g，以粗粮为主，如糙米、燕麦、玉米等；增加蔬菜摄入，每日约500g，以绿叶蔬菜为主；适量摄入蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，每日约100-150g；避免食用甜食、油炸食品及高糖水果。指导患者规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。

运动指导：根据患者的身体状况，建议其每日进行适量的运动，如散步、太极拳等，每次运动30-40分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者不感到疲劳为宜，运动时间选择在餐后1-2小时进行。运动过程中注意监测血糖，若出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，应立即停止运动，并及时进食。

用药护理：向患者强调遵医嘱用药的重要性，指导其正确服用降糖药物，告知药物的用法、剂量、时间及可能出现的不良反应。提醒患者定期监测血糖，根据血糖情况在医生的指导下调整药物剂量，不可自行增减或停药。

（二）足部护理

每日检查足部：指导患者及家属每日检查足部，观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、水疱、红肿等情况。检查时要注意趾间、足底等容易忽略的部位。

足部清洁与护理：每日用温水（37℃左右）洗脚，避免使用过热的水，洗脚时间不宜过长，约5-10分钟。洗脚后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。保持足部皮肤滋润，可涂抹适量的润肤霜，但要避免涂抹在趾间。

避免足部损伤：指导患者穿宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿高跟鞋、紧身鞋。修剪趾甲时要注意避免剪伤皮肤，趾甲应剪成平直状，避免剪得太短或过深。避免赤脚行走，防止足部受伤。对于已破损的部位，要按照医生的指导进行消毒、换药，保持伤口清洁干燥，预防感染。

（三）心理护理

倾听与沟通：多与患者沟通交流，倾听其内心的想法和感受，了解其焦