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术后创口护理查房

一、前言

作为临床护理工作的核心环节之一，术后创口护理直接关系到患者的康复进程与生活质量。记得去年在外科病房轮值时，一位因阑尾炎术后创口感染的患者，因早期未及时发现渗液异常，导致住院时间延长了近两周，不仅增加了患者的身心痛苦，也加重了家庭的经济负担。这让我深刻意识到：术后创口护理绝非“换换药、盖块纱布”这么简单，它需要护理人员通过系统的查房，动态评估创口状态，预判潜在风险，实施精准干预。

所谓“护理查房”，本质上是通过团队协作对患者护理问题进行深度剖析的过程。对于术后创口而言，查房不仅要关注创口本身的愈合情况，更要结合患者全身状态、心理需求及家庭支持系统，进行多维度分析。今天，我们以本科室一例典型的腹部术后患者为例，展开一场全流程的创口护理查房，希望通过具体案例的探讨，为临床护理提供可复制的经验。

二、病例介绍

本次查房的对象是45岁的患者张某（化名），因“上腹部隐痛伴体重下降3月”入院，经胃镜及病理检查确诊为胃窦部腺癌，于某周前在全麻下行“胃癌根治术（远端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合术）”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未放置腹腔引流管，术后安返病房。

目前术后第5天，生命体征平稳：体温36.8℃（腋温），心率78次/分，血压120/75mmHg，呼吸16次/分。患者主诉切口处“有紧绷感，活动时隐痛”，疼痛评分（NRS量表）2-3分（静息时0分，咳嗽时4分）。饮食已过渡至流质，每日进食量约600ml（米汤、藕粉为主），自述“胃口一般，吃多了腹胀”。睡眠尚可，夜间可连续睡眠5-6小时，需佩戴腹带固定切口。

重点观察的腹部切口为经腹直肌切口，长约15cm，采用可吸收线皮内缝合，表面覆盖无菌敷料。晨间交班时责任护士记录：敷料干燥，无明显渗血渗液；但患者今早自行如厕时，家属发现切口下段“有少量淡黄色液体渗出”，已紧急更换敷料并通知医生。这一变化成为本次查房的重点关注内容。

三、护理评估

要制定科学的护理方案，首先需对患者进行全面、系统的评估。我们从“局部-全身-心理社会”三个维度展开：

（一）创口局部评估

外观观察：揭开外层敷料可见，切口缝线走行整齐，无明显错位或分离；切口中段愈合良好，皮肤对合紧密，可见淡红色新生上皮；下段约3cm范围皮肤稍隆起，颜色较周围略红（皮温稍高），按压时患者诉“轻微疼痛”。

渗出液评估：内层敷料下段可见直径约2cm的淡黄色渗液渍，无血液混合，无明显异味；用无菌棉签轻触切口下段，可见少量澄清液体渗出（约0.5ml），非脓性。

周围皮肤状态：切口周围5cm范围内皮肤无明显水肿，未触及皮下硬结；但下段皮肤与敷料粘贴处有轻微压痕，患者自述“敷料贴久了有点痒”。

（二）全身状态评估

生命体征与实验室指标：体温正常范围（近3日波动于36.5-37.2℃），无发热；血常规示白细胞计数7.2×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例68%（正常50-70%）；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），提示目前无明显全身感染迹象。

营养状况：患者术前体重60kg（身高165cm），近3月体重下降8kg（BMI从22.0降至19.1，属轻度营养不良）；血清白蛋白35g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在蛋白质合成不足，可能影响创口愈合。

疼痛与活动能力：疼痛主要集中在切口下段，与活动（如翻身、咳嗽）相关，未使用镇痛泵（术后48小时已撤除），目前仅按需口服对乙酰氨基酚（每次0.5g，每日不超过2次）。患者可自行床上翻身，在他人搀扶下短距离行走，但因担心切口裂开，活动时身体前倾、动作僵硬。

（三）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱（经营小超市），术前因担心手术风险及术后无法工作，曾多次向护士询问“多久能恢复体力”；术后因切口渗液问题，今日晨间出现明显焦虑，反复询问“是不是感染了？会不会要重新开刀？”其妻子全程陪护，对护理操作配合度高，但缺乏基本的创口护理知识，曾试图用温水擦拭切口周围皮肤（被护士及时制止）。

四、护理诊断

基于上述评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下主要护理诊断：

（一）有感染的危险与切口下段渗液、营养状况不佳、局部皮肤屏障受损有关

诊断依据：切口下段存在渗液（可能为组织液或脂肪液化），局部皮肤发红、皮温稍高；血清前白蛋白低于正常，提示蛋白质合成不足，影响白细胞吞噬功能及胶原纤维形成。

（二）急性疼痛与手术创伤、切口张力增加（活动时）有关

诊断依据：患者主诉活动时切口隐痛，NRS评分2-4分；疼痛与咳嗽、翻身等动作相关，影响日常活动意愿。

（三）皮肤完整性受损（潜在）与敷料粘贴刺激、渗液浸渍有关

诊断依据：切口下段周围皮肤有压痕、瘙痒感；渗液持续存在可能导致表皮软