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间质性肺病护理查房记录

一、疾病介绍

间质性肺病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。其病因复杂，部分与环境因素（如吸入粉尘、有害气体）、自身免疫性疾病、感染、药物等有关。该疾病的主要病理特征是肺间质的炎症和纤维化，会导致肺泡-毛细血管功能单位丧失，进而影响肺的气体交换功能。患者常出现进行性呼吸困难、干咳、乏力等症状，随着病情进展，可能会出现呼吸衰竭等严重并发症，对患者的生活质量和生命健康造成较大威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性呼吸困难3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，伴干咳，无咳痰、咯血、胸痛等症状。当时未予重视，症状逐渐加重，平地行走100米即感明显气促。1周前，上述呼吸困难症状进一步加重，休息时亦感气短，为求进一步诊治入院。

患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服甲氨蝶呤等药物治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、有害气体长期接触史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板230×10?/L。血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%。肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值60%，第1秒用力呼气容积（FEV?）占预计值65%，FEV?/FVC75%，弥散功能（DLco）占预计值45%。胸部高分辨率CT示双肺弥漫性网格状、条索状阴影，伴少量磨玻璃影，以双下肺为著，符合间质性肺病改变。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸困难：患者目前休息时仍感气短，稍活动后即出现明显呼吸困难，呼吸频率24次/分，较正常偏快。根据呼吸困难程度分级，属于Ⅱ级（中度）。

咳嗽：以干咳为主，每日咳嗽次数约10-15次，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。

发绀：口唇轻度发绀，SpO?在未吸氧状态下为90%。

（二）心理社会评估

患者因病情迁延不愈，且症状逐渐加重，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，能给予一定的照顾和支持，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的护理困惑。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活部分自理，洗漱、穿衣等简单活动需在他人协助下完成，无法独立完成买菜、做饭等较复杂的活动。

（四）治疗依从性评估

患者既往能遵医嘱服用类风湿关节炎相关药物，但对间质性肺病的治疗认识不足，入院前未进行规范治疗，治疗依从性有待提高。

四、护理问题

气体交换受损：与肺间质纤维化导致的肺泡-毛细血管功能单位丧失有关，表现为呼吸困难、口唇发绀、SpO?降低。

清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关。

焦虑：与病情迁延、担心预后有关。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

知识缺乏：与对间质性肺病的病因、治疗、护理等相关知识不了解有关。

五、护理措施

改善气体交换

给予患者持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度变化，维持SpO?在90%-92%。根据血氧情况及时调整吸氧流量。

协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，如有异常及时报告医生。

遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

促进呼吸道通畅

鼓励患者有效咳嗽，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以增加肺通气量，促进痰液排出。

必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液，便于咳出。

保持室内空气湿润，温度适宜（18-22℃），湿度50%-60%。

缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。

提高活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量。如从床上活动开始，逐步过渡到床边活动、室内活动等。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现呼吸困难、心悸等症状，立即停止活动，给予休息和吸氧。

协助患者完成日常生活护理，减少体力消耗。

健康教育

向患者及家属讲解间质性肺病的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者遵医嘱用药，讲解药物的作用、用法、剂量及常见不良反应，告知患者不可擅自