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肩关节脱位护理查房记录

一、疾病介绍

肩关节脱位是指肱骨头与肩胛盂发生分离，失去正常的对合关系，是临床常见的关节脱位之一。多由间接暴力引起，如跌倒时手掌撑地、上肢被牵拉等，少数由直接暴力导致。根据肱骨头脱位的方向，可分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位，其中前脱位最为常见。患者主要表现为肩部疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肩部呈“方肩”畸形，搭肩试验阳性。若治疗不及时或护理不当，可能会导致习惯性脱位、关节僵硬等并发症，影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“跌倒后右肩疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地干活时不慎从1.5米高的架子上跌落，右手掌先着地，随即出现右肩剧烈疼痛，无法活动，休息后症状无缓解，被工友送至我院急诊。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，自述右肩疼痛剧烈，VAS评分7分。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肩部外伤史及手术史，无药物过敏史。

急诊行X线检查示：右肩关节前脱位，未见骨折征象。予以手法复位，复位成功后行右上肢悬吊固定，为进一步治疗收入我科。

三、护理评估

（一）一般状况

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，营养状况良好，睡眠尚可，饮食正常，大小便通畅。

（二）局部状况

右肩部仍有轻微肿胀，皮肤颜色正常，无皮下淤血。触诊时右肩喙突下可触及肱骨头，压痛明显。右上肢处于悬吊固定状态，手指活动自如，感觉正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（三）心理状况

患者因突发外伤导致肩部疼痛、活动受限，担心预后及影响工作，存在焦虑情绪。

（四）辅助检查

血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常。复查X线示：右肩关节复位良好，关节间隙正常。

四、护理问题

疼痛：与肩关节脱位及软组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关。

有皮肤完整性受损的风险：与右上肢长期悬吊固定，局部皮肤受压有关。

知识缺乏：缺乏关于肩关节脱位复位后康复锻炼及注意事项的知识。

有发生并发症的风险：如习惯性脱位、关节僵硬等，与护理不当、康复锻炼不及时或不正确有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，使用VAS评分法，每4小时评估一次，并记录在护理记录单上。

保持患者右上肢处于舒适的悬吊固定位置，避免不必要的搬动和活动，以减轻疼痛。

遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，并观察药物疗效及不良反应。

可采用冷敷的方法缓解疼痛，受伤后48小时内，用冰袋包裹毛巾敷于右肩部，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。

（二）心理护理

主动与患者沟通，倾听其诉说，理解其焦虑情绪，给予心理支持和安慰。

向患者介绍肩关节脱位的治疗方法、预后情况及成功案例，减轻其心理负担，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

（三）皮肤护理

定期检查右上肢悬吊固定部位的皮肤情况，观察有无发红、破损、压疮等。

指导患者每2小时适当调整体位，避免局部皮肤长期受压。

保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物和敷料。

（四）健康教育

向患者及家属讲解肩关节脱位复位后的注意事项，如保持右上肢悬吊固定3-4周，避免过早负重和剧烈活动。

指导患者进行适当的功能锻炼，复位后1周内可进行手指、腕关节的屈伸活动；1周后可逐渐进行肘关节的屈伸活动；3-4周后去除固定，开始进行肩关节的前屈、后伸、外展等活动，但要避免过度外旋和外展，防止再次脱位。锻炼时要循序渐进，避免引起疼痛。

告知患者饮食上要注意营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素和钙的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进损伤组织的修复。

提醒患者如出现肩部疼痛加剧、肿胀明显、手指麻木、活动受限加重等情况，应及时告知医护人员。

（五）并发症的预防及护理

密切观察患者右肩关节的活动情况及症状变化，定期复查X线，了解关节复位情况。

指导患者正确进行康复锻炼，避免因锻炼不当导致关节僵硬。

告知患者避免肩部再次受到外伤，防止习惯性脱位的发生。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因跌倒导致右肩关节前脱位，入院后予以手法复位及右上肢悬吊固定，目前病情稳定，右肩部疼痛较前缓解，肿胀减轻，皮肤完整性良好，患者焦虑情绪有所改善，已掌握部分康复锻炼知识及注意事项。在后续护理中，需继续做好疼痛护理、皮肤护理，加强健康教育，指导患者正确进行功能锻炼，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续右上肢悬吊固定3-4周，避免过早负重及剧烈活动。

遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疼痛缓解后可停药。

按时进行功能锻炼，循序渐进，避免过度活动。

饮食清淡、营养均