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私人医生签约协议书范本

引言

为保障个人健康管理服务的专业性、连续性与个性化，明确双方在私人医生服务过程中的权利与义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

一、协议双方

甲方（服务提供方）：

姓名：[医生姓名]

执业机构（如有）：[医疗机构名称]

联系电话：[联系电话]

执业地点（主要服务区域）：[服务区域]

乙方（服务接受方）：

姓名：[客户姓名]

联系电话：[联系电话]

家庭住址（主要服务地址，如需）：[家庭地址]

紧急联系人及电话：[紧急联系人姓名]/[紧急联系电话]

二、服务期限

本协议服务期限自[起始日期]年[起始月份]月[起始日]日起至[结束日期]年[结束月份]月[结束日]日止。

服务期限届满前[天数]日，如双方均无书面提出终止意向，本协议可自动续期[期限类型，如月/年]，具体事宜由双方届时另行协商。

三、服务内容与方式

（一）健康评估与规划

1.甲方为乙方建立个人健康档案，包括基本信息、既往病史、家族病史、生活习惯等。

2.结合乙方提供的近期体检报告（如有）或安排初步体检，进行健康状况评估，识别健康风险因素。

3.基于评估结果，与乙方共同制定个性化的年度健康管理计划，包括饮食、运动、作息等生活方式指导建议。

（二）日常健康咨询与指导

1.甲方提供约定范围内的日常健康咨询服务，解答乙方关于健康保健、疾病预防、用药指导等方面的疑问。

2.咨询方式包括：[可多选，如：电话咨询、微信/短信咨询、视频咨询]。

3.甲方承诺在[响应时间，如：工作时间X小时内/非工作时间Y小时内]对乙方的咨询给予回应。

（三）健康监测与跟踪

1.根据乙方健康状况和管理计划，甲方指导乙方进行必要的健康指标自我监测（如血压、血糖等，视情况而定）。

2.定期（频率：如每季度/每半年）进行健康状况回顾与跟踪，调整健康管理计划。

（四）就医指导与协助

1.当乙方出现不适或需要就医时，甲方提供初步的病情分析和就医方向建议。

2.根据乙方需求，协助预约[指定/合作/乙方选择]的医疗机构及专科医生（具体预约成功与否取决于医疗机构实际情况）。

3.如需，可陪同乙方就诊（陪同就诊需另行约定次数、时长及可能产生的额外费用）。

4.对乙方在其他医疗机构的检查报告、诊断结果及治疗方案进行解读与分析，并提供参考意见。

（五）其他约定服务（可选，根据实际情况增减）

1.[如：疫苗接种提醒与指导]

2.[如：健康讲座/沙龙参与权（若有）]

3.[如：特定慢性病管理专项服务]

4.[其他双方约定的服务内容]

四、服务费用及支付方式

（一）服务总费用

本协议项下，乙方应向甲方支付的年度/半年度/月度服务费用为人民币[金额]元（大写：[中文大写金额]）。

此费用不包含：乙方的体检费、药品费、检查检验费、挂号费、治疗费、住院费、专家会诊费以及其他第三方医疗机构收取的费用，也不包含协议明确约定外的其他服务费用。

（二）支付方式

乙方选择以下第[]种支付方式：

1.一次性支付：于本协议签订之日起[天数]日内，一次性支付全部服务费用。

2.分期支付：

*首期款[金额]元，于本协议签订之日起[天数]日内支付；

*剩余款项分[次数]期支付，分别于[具体日期或间隔周期]前支付[每期金额]元。

（三）支付账户

甲方收款账户信息：

户名：[甲方姓名/机构名称]

开户行：[银行名称]

账号：[银行账号]

五、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

*按照协议约定收取服务费用。

*要求乙方如实提供个人及家庭成员（如涉及）的健康相关信息、既往病史、用药史等。

*在乙方不配合健康管理计划或提供虚假信息，可能影响服务质量或导致健康风险时，有权提出警示，直至在必要时中止或终止协议。

2.义务：

*遵守国家法律法规及医疗卫生行业规范，恪守职业道德，为乙方提供专业、负责的医疗健康服务。

*严格保护乙方的个人隐私和健康信息，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露（法律法规另有规定的除外，如传染病报告等）。

*按照本协议约定的服务内容和标准提供服务。

*向乙方明确说明服务范围、局限性及可能存在的风险。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

*按照协议约定接受甲方提供的私人医生服务。

*对自身健康状况、服务内容、费用等享有知情权。

*对甲方的服务不满意时，有权提出异议并要求甲方解释或改进。

2.义务：

*如实向甲方提供个人健康信息、生活习惯、既往病史、家族病史、用药情况等，并对信息的真实性负责。

*遵守本协议约定，按时足额支付服务