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门诊病历书写规范与案例解析

门诊病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医患沟通的桥梁，更是医疗质量、教学科研乃至法律纠纷判定的重要依据。其书写质量直接反映了医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。本文将结合实践经验，系统阐述门诊病历书写的基本规范，并通过案例解析常见问题，以期为临床工作者提供实用参考。

一、门诊病历书写的基本要求

门诊病历书写首先应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这十二个字是贯穿始终的核心。

*客观与真实：要求记录的内容必须是医师通过问诊、查体、辅助检查等手段所获得的第一手资料，避免主观臆断和推测。对患者的陈述，应如实记录，必要时可加引号注明。

*准确与规范：体现在医学术语的正确运用、数据的精确无误（如药物剂量、检查数值）、字迹的清晰可辨（或电子录入的规范）以及标点符号的正确使用。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。

*及时与完整：门诊患者流动性大，病情往往需要及时记录，以免遗漏重要信息。完整则要求病历要素齐全，从患者基本信息到诊断处理，每一部分都应按规定详尽记录，不缺项、不漏项。

二、门诊病历书写的内容与结构

一份规范的门诊病历，其结构应层次分明，内容应要素齐全。通常包括以下几个部分：

（一）一般项目

清晰记录患者姓名、性别、年龄（具体到岁，儿童可记明月龄或月龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、就诊日期（年、月、日）、就诊时间（上/下午或具体时间）、科别。这些信息是病历的“身份标识”，务必准确无误，尤其是姓名和出生日期，对于后续的检查、治疗和随访至关重要。

（二）主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求简明扼要，高度概括，不超过20个字，能体现疾病的急缓。

*构成要素：主要症状（或体征）+持续时间。

*注意事项：避免使用诊断性语言，如“患糖尿病三年”，而应写“发现血糖升高三年”；若患者有多个症状，应选择最主要、最急于解决的症状作为主诉；对于某些无症状（如体检发现异常）的患者，可记录“体检发现XX异常X天/月”。

（三）现病史

现病史是主诉所描述症状的详细展开，是病历的核心部分。应围绕主诉，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*内容应包括：

*起病情况：时间、地点、缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化，新症状的出现等。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状的有无对鉴别诊断非常重要。

*诊治经过：患者本次就诊前在其他医疗机构所做的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及重要数据）和治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况和疾病史，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史（药物及其他过敏原）、预防接种史等。过敏史尤为重要，应单独列出并醒目记录。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

根据患者的具体情况和疾病的需要选择性记录。例如，对于与职业相关的疾病，个人史中的职业及工作环境描述就非常关键；对于妇产科疾病，婚育史和月经史是核心内容；对于遗传性疾病，家族史的询问必不可少。

（六）体格检查

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时），身高、体重（儿童常规记录），发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、黄染、水肿等。

*淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、压痛等。

*头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部、肛门直肠外生殖器（根据病情需要）、脊柱四肢、神经系统等：按系统顺序进行检查，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。专科情况应详细、具体。

（七）辅助检查

记录患者本次就诊时所携带的、或在本院门诊所做的各项辅助检查结果。应注明检查项目、检查日期、检查机构（如为外院检查）及主要结果（包括重要数据和图像描述的简要结论）。例如：“血常规（XX医院，XXXX-XX-XX）：WBCX.X×10^9/L，NXX%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。”

（八）诊断

诊断应基于病史、体格检查和辅助检查结果作出。诊断名称应规范，使用国际或国内公认的标准名称。若暂时不能明确诊断，可记录为“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能性较大的诊断（按可能性大小排序），如“腹痛原因待查：1.急性胃炎？2.消化性溃疡？”。诊断应分行书写，主要诊断在前，次要诊断、并发症、合并症在后。

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