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消化系统疾病查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的消化系统疾病为急性胰腺炎。急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎；少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。常见病因包括胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“持续性上腹痛8小时”入院。患者8小时前在进食大量油腻食物并饮用约500ml白酒后，出现上腹部持续性疼痛，呈刀割样，疼痛向左腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约600ml，呕吐后腹痛未缓解。无发热、寒战，无腹泻、黑便。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；有高血压病史3年，血压最高150/95mmHg，平日口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，上腹部压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，1-2次/分。

辅助检查：血