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辐射安全自查记录表

基本信息

-自查单位：

-自查日期：年月日

-自查时段：时分至 时 分

?自查人员：

-陪同人员（如有）：

-辐射工作场所：（如：放射科机房、核医学实验室、工业探伤车间等）

辐射设备及相关信息

序号

设备名称

型号规格

生产厂家

设备编号

启用日期

辐射类型

（如X射

线、Y射

线等）

额定功

率/剂量

率

1

2

3

自查内容及结果

（一）设备运行状态

序号

检查项目

检查标准

自查结果（合格寸不合格X）

问题描述（如有）

1

设备外观

无明显破损、变形，零部件齐全

2

指示灯及仪表

指示灯显示正常，仪表读数准确、稳定

3

运行声音

运行时无异常噪音、异响

4

安全联锁装置

门机联锁、急停按钮等功能正常，能有效防止误操作

5

辐射源（如有）

辐射源密封完好，无泄漏迹象，源容器安全锁闭

（二）防护设施与场所

序号

检查项目

检查标准

自查结果（合格寸不合格X）

问题描述（如有）

1

屏蔽设施

防护门、防护窗、墙壁等屏蔽效果符合相关标准，无漏射线情况

2

警示标识

工作场所入口处设置清晰、规范的辐射警示标识

（如“当心电离辐射”），包含辐射

类型、剂量限值等信息

3

工作区域划分

明确划分控制区、监督区，并有明显标识，非工作人员不得进入控制区

4

通风系统

通风良好，能有效降低工作场所空气