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劳动能力鉴定申请表及病退申请表

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编号：

××市工伤职工劳动能力鉴定

评申请表

用人单位名称：

被鉴定人姓名：

身份证号码：

鉴定类别：

××市劳动能力鉴定委员会制

单位名称

（1寸或2寸）

近期免冠

照片

联系人

通信地址

职工姓名

性别

联系

受伤时间

是否参加工伤保险

工伤认定部位

通信地址

.

主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因

签字（盖章）：

年月日

用人单位

意见

签字（盖章）：

年月日

查

体

记

录

诊

断

专家签名：

检查时间：年月日

评

审

鉴

定

结

论

根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）

表B类别级条，鉴定为级；

表B类别级条，鉴定为级。

劳动功能障碍程度最终鉴定为：级

生活自理障碍程度为：

需要护理的项目：

专家签名：

年月日

劳动能力鉴定委员会鉴定结论

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经

查，同志劳动功能障碍程度为：

生活自理障碍程度为：

（章）

年月日

填表说明

1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书

姓名

性别

出生年月

（1年内1寸正面免冠照片）

参加工作时间

是否在职

联系

工作单位

何种疾病及患病时间和治疗情况

指定

医疗

机构

查体

记录

单位意见

（章）

年月日

医务技术鉴定专家意见

根据国家、省有关规定，经医学检查，综合确定属丧失劳动能力。

专家：

专家：

组长：

（章）

年月日

劳动鉴定委员会办公室审核意见

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组意见，综合确定其属丧失劳动能力。

（章）

年月日

注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。

科技成果鉴定申请表

成果名称：

完成单位（盖章）：

申请鉴定单位：

申请鉴定日期：

申请组织鉴定单位：

组织鉴定单位受理日期：经办人：(签字)

中华人民共和国科学技术部

二○○五年制

科技成果

中文名称

限35个汉字

研究起始时间

□□□□□□□□

研究终止时间

□□□□□□□□

申请鉴定单位

单位名称

隶属省部

代码

□□□

名称

所在地区

代码

□□□

名称

单位属性()

1.独立科研机构2.大专院校3.企业4.医疗机构5.其他

联系人

邮政编码

联系

通信地址

任务来源

()

01国家计划

□863计划□国家科技攻关计划□基础研究计划

□研究开发条件能力建设□科技产业化环境建设计划

02省部计划03地方计划05部门基金06地方基金07国际合作

08横向委托09民间基金10自选课题19其他

成果有无密级

()

0-无1-有

密级

()

1-秘密2-机密3-绝密

内容简介

内容简介

技术资料目录

主要研制人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

文化程度

(学位)

工作单位

对成果创造性贡献

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

注：主要研制人员超过15人可加附页

申请鉴定单位意见

领导签字（盖章）

主管业务部门意见

领导签字（盖章）

任务下达单位意见

领导签字（盖章）

组织鉴定单位意见

经办人签字领导签字（盖章）

鉴定形式

填写说明

（此说明可