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健康体检及评估表编号□□□□□

姓名：性别：联系方式：身份证号码：

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数

（BMI）Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□

视力

左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

皮肤

1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：1否2是

□

呼吸音：1正常2异常

□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有

腹部

压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有

脾大：1无2有移动性浊音：1无2有

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消

失

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___

尿常规*

尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________

空腹血糖*

_______mmol/L或___________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存

主要

健康

问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

神