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2025年护理文书书写规范（最新临床版）

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理工作的全面记录，也是医疗事故鉴定、医疗纠纷处理及法律诉讼的重要依据。2025年护理文书书写规范严格遵循《医疗护理文书书写基本规范（20XX年修订）》《病历书写基本规范》等国家及行业最新标准，结合临床护理实践与发展需求，强调“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心原则。以下为各类护理文书的书写要求及要点：

一、基本要求

（一）书写原则

客观性：记录内容必须是护理人员亲眼所见、亲耳所闻、亲自测量或通过可靠仪器检测到的客观事实，不加入主观臆断和推测。例如，记录患者生命体征时，应准确记录测量的具体数值，如“体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg”，而不是描述为“患者体温有点高，心跳有点快”。

真实性：如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得伪造、篡改或隐瞒。如患者出现药物不良反应，应详细记录反应发生的时间、症状、处理措施及患者的转归情况。

准确性：使用医学术语准确，数据精确，时间、剂量、单位等表述规范。例如，记录用药剂量时，应明确写出药物名称、剂量、给药途径和给药时间，如“遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，1次/日”；记录时间应精确到分钟，如“患者于09:30出现呼吸困难，立即给予吸氧处理”。

及时性：护理文书应在护理活动发生后及时书写，避免拖延。一般要求病情观察记录在护理措施实施后1小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

完整性：内容应全面，涵盖患者的护理评估、护理诊断、护理措施、护理效果评价等各个环节，能够完整反映患者的护理过程。例如，对于一位术后患者，护理文书应包括术前评估、术后生命体征监测、伤口护理、疼痛管理、康复指导等各个方面的记录。

规范性：格式统一，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历按照系统规范操作），字迹清晰、工整，无涂改、刮擦痕迹。如有修改，应采用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

（二）书写资格

护理文书必须由具备合法执业资格的护理人员书写。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过在本医疗机构注册的带教护士审阅、修改并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。

二、常见护理文书书写规范

（一）体温单

楣栏：填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号等项目，要求填写齐全、准确。

体温、脉搏、呼吸曲线：按照规定的符号和间隔时间绘制。体温以蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温；脉搏以红“●”表示；呼吸以蓝“○”表示。相邻体温、脉搏、呼吸曲线之间用蓝线或红线相连。绘制时要注意线条清晰、连贯，不得中断或遗漏。

特殊项目记录：包括大便次数、出入量、血压、体重等项目。大便次数以“E”表示灌肠，“0/E”表示灌肠后无大便，“1/E”表示灌肠后大便1次；出入量应分别记录24小时总量；血压、体重应定期测量并记录，单位规范（如血压mmHg，体重kg）。

（二）医嘱单

长期医嘱单：记录患者长期需要执行的医嘱，包括医嘱日期、时间、内容、停止日期及时间、医师签名、执行护士签名等。医嘱内容应清晰、准确，如“一级护理”“低盐饮食”“0.9%氯化钠注射液100ml+青霉素80万U静脉滴注，2次/日”等。停止医嘱时，应在原医嘱后用红笔注明“停止”及停止日期和时间，并签名。

临时医嘱单：记录患者临时需要执行的医嘱，如检查、检验、临时用药、抢救用药等。临时医嘱应注明执行时间和执行护士签名，对于有明确执行时间要求的医嘱（如术前用药），必须严格按照规定时间执行并记录。

（三）护理记录单

一般患者护理记录单：适用于病情稳定的一般患者，记录内容包括患者的一般情况（如姓名、科别、床号、住院号等）、护理评估（如生命体征、意识状态、皮肤情况、饮食情况等）、护理措施（如基础护理、病情观察、健康指导等）、护理效果评价及记录时间、护士签名。记录应突出重点，反映患者当天的主要病情变化和护理工作内容。例如，记录一位术后患者的护理记录：“患者今日术后第2天，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。患者自述切口轻度疼痛，遵医嘱给予止痛药物口服后疼痛缓解。指导患者床上活动四肢，预防深静脉血栓形成。患者表示理解并配合。”

危重患者护理记录单：用于记录危重患者的病情变化、抢救过程及护理措施。记录内容应详细、准确、及时，包括患者的生命体征（每15-30分钟或根据病情更短时间记录一次）、