普惠托育服务机构申请表.docxVIP

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普惠托育服务机构申请表

托育机构

名称

（盖章）

统一社会信用代码

所在乡镇

（街道）

托育机构

托位数

___个

机构开办

时间

托育机构

备案时间

托育机构备案

回执编号

机构地址

场所情况

机构建筑面积___平方米，室内使用面积___平方米

室外活动场地面积___平方米，绿化面积___平方米

服务场所性质

￡国有￡集体￡租赁

￡自有￡其他

如为租赁，租赁日期自__年

_月_日至__年_月_日

员工

情况

职工___人；

其中专任保育员___人；

具有保育师、育婴员资格证___人；

持有上岗证保健员___人。

法人代表

负责人姓名

联系电话

托育机构收费标准（未开展本类服务的请填写“/”）

托大班：____元/人/月；托小班：____元/人/月；

乳儿班：____元/人/月；混合编制：____元/人/月。

一年内县级以上（含县级）通报批评或处罚

有￡无￡

自申报之日起前两年内安全责任事故

有￡无￡

乱收费行为

有￡无￡

县级卫生健康行政部门意见

（盖章）

年月日