药品和医用耗材货款直接结算委托书.docxVIP

附件1

药品和医用耗材货款直接结算委托书

（样本）

（医保经办机构全称）：

现委托中心于年月日起，至

年月日从我单位应收医保费用结算款中，代为支付我单位在云南省药品集中采购平台上采购的国家、省级（包括省际联盟、州市联盟等）集中带量采购药品和医用耗材中选产品，协议期内国家医保谈判药品应付款项。代为支付后，应收医保费用结算款大于药品和医用耗材货款的，贵中心应按月向我单位支付剩余结算款；当月应收医保费用结算款小于药品和医用耗材货款的，不足部分，由我单位在收到贵中心通知后15个工作日内，直接与企业完成结算。对于非直接结算部分的药品和医用耗材货款，我单位与医药企业自行结算。

特此委托。

委托单位（盖章）：

委托人（法人代表签名）：

年月日