临床护理文书书写规范.pptx

临床护理文书

书写规范

主讲：;

①护理文书概念及重要性

②书写目的与基本要求

③体温单记录要点

④医嘱单的定义及要点;

护理文书概念及重要性;

护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符

号、图表等资料的总称。;1

医生调整治疗方案的重要依据;

书写目的与基本要求;

减轻临床护士书写护理文书负担。

护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

密切护患关系，提高护理质量。;

文字基本要求

应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语

句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。;

体温单记录要点;

眉栏;

住院

日期

首页第1日及跨年度第1日

需填写年-月-日(如20XX-03-26)。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。

临床护理文书书写规范;

体温单记录内容

红笔在40~42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写

后划一竖线(不超过两格)其下用中文书写时间(具体到分钟),手术可不写时间。;

一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸

新入院病人每日测量2次，连续3天

腋温37.1℃~38.5℃每日测4次

腋温≥38.6℃每4小时至少测1次

待体温正常3天后改为每日测1次;

脉搏以红“O”表示，相邻的脉搏以红直线

相连。脉搏短绌者，心率用“O”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。;

大便的标记

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数

尿的标记

尿失禁用“※”表示

留置尿管用“C”表示，(如尿量/C)。

单位为次/旧或ml/日。;

医嘱单的定义

及要点;

定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。

医嘱的内容医嘱种类;

医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨

水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。;

输血及血液制品

须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。;

护理记录单的定义

及要点;

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病

情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。;

护理记录单书写内容及要求;

护理记录单准确记录出入量;

管路护理

根据患者情况选择填写相应置管(名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。;

护理记录单注意;

护理记录应体现相应的专科特点。

患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并

与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。

首次护理记录，应有生命体征；

护理记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。;

你，你所记的!

记，你所做的!;

目前存在的问题;

1;

5采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

6手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项(如诊断)。

7出院病历未及时打印体温单及护理记录单。

8患者信息登记不认真(如住院号错误、无身份证、出生日期错误等)。

9入院评估单填写内容不完整，存在漏项。;

文书与医疗纠纷的

防范;

规范护理记录单书写标准

加强医护交流，避免记录不符;

授课完毕

谢谢大家

主讲：