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情绪和心理状态

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

日期：医生/护士：受检者：

测试项目：

1.情绪状态评估：

a)请描述您目前的情绪状态（例如：焦虑、忧郁、愤怒、害怕等），并标记其程度（1-10分，10分为最严重）。

b)您是否有易怒、焦虑或忧郁情绪的频繁发作？

c)您是否有睡眠质量、食欲或体重变化的问题？

d)您是否感到疲劳、精力不足或缺乏动力？

e)您是否容易记忆力减退或难以集中注意力？

f)您是否有过度担心、紧张或沮丧的情绪？

g)您是否有自杀念头或自毁行为的倾向？

2.心理状态评估：

a)您是否有情绪波动或情绪不稳定的感觉？

b)您是否发现自己情绪对日常生活产生了负面影响？

c)您是否有社交恐惧或社交焦虑的情况？

d)您是否有过度担心或强迫行为？

e)您是否有强烈的恐惧、强迫行为或恐慌发作？

f)您是否感到自己与他人难以建立亲密关系？

g)您是否感到自己缺乏自信或自尊？

3.应对能力评估：

a)您是否有应对压力或逆境的有效策略？

b)您是否感到难以控制自己的情绪？

c)您是否有自我否定或消极的自我评价？

d)您是否有无法摆脱的负面思维或情绪？

e)您是否有回避或逃避面对问题的行为？

f)您是否有过度依赖或被动避免的行为？

g)您是否能够寻求适当的支持和帮助？

备注：

医生/护士意见及建议：

诊断结果：

请将填写完整的表格交给医生/护士进行评估。

注意事项：

1.本表格仅用于评估情绪和心理状态，不用于诊断任何疾病。

2.如有严重的心理问题，请及时寻求专业心理咨询师或医生的帮助。

感谢您参与本次情绪和心理状态评估，我们会竭尽所能提供适当的支持和帮助。如有任何疑问，请随时与我们联系。祝您身心健康！