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医院医保信息系统管理制度

第一章总则

第一条目的

为规范医院医保信息系统（以下简称“医保系统”）的管理与运行，保障医保数据安全、准确、完整，确保医保结算工作合规高效，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院各科室、部门及所有使用医保系统的工作人员，涵盖医保系统的规划、建设、运维、操作、数据管理、安全保障等全流程管理。

第三条基本原则

1.合规性原则：严格遵守国家及地方医保政策、信息安全法规，确保系统运行及数据处理符合法定要求。

2.安全性原则：建立多层级安全防护体系，保障医保系统硬件、软件及数据的保密性、完整性和可用性。

3.准确性原则：规范医保数据录入、传输、存储流程，确保参保患者信息、诊疗项目、费用结算等数据真实准确。

4.高效性原则：优化系统操作流程，提升医保结算效率，为患者提供便捷服务，保障医院医保业务顺畅开展。

第二章组织与职责

第四条管理架构

1.医院医保管理委员会：由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医保科、信息科、财务科、医务科、护理部及临床科室负责人。负责统筹医保系统管理工作，审批重大管理制度及改造方案。

2.医保科：作为医保系统归口管理部门，负责制定系统操作规范、监督医保政策执行、组织人员培训、处理医保结算争议及对接医保经办机构。

3.信息科：负责医保系统的技术运维，包括硬件设备管理、软件升级、网络安全防护、数据备份与恢复等技术支持工作。

4.临床科室及相关部门：严格执行医保系统操作规范，准确录入患者诊疗信息，配合医保科及信息科开展系统管理工作。

第五条岗位职责

1.医保科负责人：审核医保系统管理制度及操作流程，协调解决系统运行中的重大问题，对接医保经办机构进行政策沟通。

2.信息科工程师：负责医保系统服务器、终端设备、网络设备的日常维护，监测系统运行状态，及时处置技术故障，保障系统稳定运行。

3.临床科室操作人员：严格按照操作规范录入患者基本信息、诊疗项目、用药信息等，确保数据真实、准确、完整，禁止虚假录入或篡改数据。

4.财务科结算人员：依据医保系统数据办理医保费用结算，核对结算数据与实际费用一致性，及时反馈结算异常情况。

第三章系统建设与维护

第六条系统建设

1.医保系统建设应符合国家及地方医保信息化标准，满足医保政策要求及医院业务需求，由信息科牵头，联合医保科、财务科等部门制定建设方案，报医院医保管理委员会审批后实施。

2.系统建设过程中应严格遵守软件开发规范，进行需求分析、系统设计、编程开发、测试验收等环节，确保系统功能完善、性能稳定、安全可靠。

3.系统建成后，需经医保经办机构验收合格后方可投入使用，信息科应建立系统技术档案，包括建设方案、设计文档、测试报告、验收报告等，妥善存档保管。

第七条系统维护

1.日常维护：信息科应制定医保系统日常维护计划，定期对服务器、网络设备、终端设备进行检查、保养和检修，及时清理系统垃圾文件，优化系统性能，确保设备正常运行。

2.软件升级：医保政策调整或系统功能优化需进行软件升级时，由医保科提出需求，信息科制定升级方案，报医院医保管理委员会审批后实施。升级前需进行数据备份和测试，升级后需验证系统功能及数据准确性，确保升级不影响系统正常运行。

3.故障处理：建立医保系统故障应急预案，明确故障报告、排查、处理流程。操作人员发现系统故障时，应立即向信息科报告，信息科接到报告后，需在规定时间内（一般不超过2小时）响应，重大故障应立即启动应急预案，组织技术人员抢修，同时向医保科及分管副院长报告，必要时联系软件供应商协助处理。故障处理完毕后，应记录故障原因、处理过程及结果，形成故障处理报告存档。

第四章操作管理

第八条账号管理

1.医保系统实行实名制账号管理，信息科根据各科室及人员职责，为操作人员分配唯一账号及相应操作权限，账号密码由操作人员本人保管，严禁转借、共用账号。

2.操作人员首次登录系统后，应立即修改初始密码，密码设置应符合安全要求（长度不少于8位，包含大小写字母、数字及特殊符号），并定期（每3个月）更换密码。

3.操作人员离职、调岗或不再从事医保系统操作工作时，所在科室应及时通知信息科，信息科应在24小时内注销或调整其账号权限，防止账号被非法使用。

4.严禁操作人员泄露账号密码，因密码泄露导致系统安全事件的，由操作人员承担相应责任。

第九条操作规范

1.操作人员应严格按照《医保系统操作手册》进行操作，准确录入患者信息（包括姓名、身份证号、医保卡号、参保类型等）、诊疗项目、药品信息、费用明细等数据，确保录入数据与实际情况一致，禁止录入虚假信息或擅自修改数据。

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