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一例呼吸衰竭患者的
护理个案报告
教学内容
“同学们，呼吸衰竭患者护理个案报告教学需聚焦临床护理实践与专业文书撰写结合，今天通过典型个案学习报告框架与护理要点，助力提升个案分析与专业总结能力。”教学以“个案报告核心需求”话题导入，出示呼吸衰竭个案报告模板、病情评估量表、护理措施实施流程图及效果评价指标，快速明确学习重点。老师用专业易懂的语言讲解：先梳理报告结构，包括患者基本病情（症状、体征、辅助检查结果）、护理问题识别（如气体交换受损、清理呼吸道无效）、护理计划制定（针对性措施与预期目标）；再讲护理实施重点，如呼吸支持护理（氧疗或机械通气参数监测与调整）、呼吸道管理（协助翻身拍背、吸痰）、生命体征动态监测（关注血氧饱和度、呼吸频率变化）、并发症预防（如肺部感染、压疮）；接着阐述效果评价与反思，包括护理措施实施后症状改善情况、目标达成度分析、护理过程中的问题与改进方向。讲解中互动提问，如“撰写个案报告时如何精准提炼护理问题”“评估呼吸衰竭患者氧疗效果需关注哪些指标”，鼓励回答如“结合病情与检查结果，从生理、心理层面梳理关键问题”“需关注血氧饱和度、动脉血气分析结果及患者呼吸困难缓解情况”。之后组织个案分析练习，分组完成报告片段撰写，展示优秀个案报告案例。总结强调个案报告需体现护理专业性与逻辑性，通过梳理临床实践提升护理思维与文书撰写能力。教学用个案报告样本辅助，发放模板手册，奖励分析到位的参与者，营造实践氛围，提升临床护理个案总结能力。
1、病例简介
2、护理问题及措施
4、护理经验与教训
3、护理重点及护理难点
content
目录
一般资料
姓名：XXX,老年男性，XX岁，病案号：20XXXXXXXX
确诊为“肺部感染”于20XX年XX月XX日入院
诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；
入院查体：T36.5℃，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%
神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿
心理：社会、经济支持良好
治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等
护理评估
咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀。
气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高大便次数多质稀,Na+：123mmol/L低钠血症明确
咳嗽咳痰加重，呼吸急促BP75/31R:40HR:68Spo2：81%。加强抗感染力度告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促。
恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，考虑感染引起神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压
治疗经过
患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸
考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予气管插管
患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压
患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解
治疗经过
患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院
治疗经过
护理诊断
气体交换受损
清理呼吸道无效
皮肤完整性受损
呼吸机相关性肺炎
有导管滑脱的风险
相关因素
气体交换受损
清理呼吸道无效
皮肤完整性受损
呼吸机相关性肺炎
有导管滑脱的风险
气体交换受损
相关因素
呼吸道的分泌物过多
肺部感染
CO2潴留
保持病室空气清新、温湿度适宜
协助病人排痰
氧疗/呼吸机辅助呼吸
病情观察
遵医嘱抗炎祛痰治疗
给予机械排痰
护理
预期目标
病人脉氧90%以上
病人呼吸道通畅
咳嗽咳痰未减少
评价
清理呼吸道无效
相关因素
反复感染
痰液多而粘稠，无法自主咳出
咳嗽无力
保持病室空气清新、温湿度适宜
卧床休息
湿化呼吸道
促进排痰
遵医嘱给药
护理
预期目标
患者气道通畅
分泌物减少或清除
患者痰液质稀
机械吸痰需求次数有所减少
但不能自主咳痰
评价
皮肤完整性受损
相关因素
长期卧床
营养差
药物
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