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切口处理评估
体检表格
切口处理评估
1.患者个人信息：
姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
职业：________________
联系电话：_____________
紧急联系人姓名：_______
紧急联系人电话：_______
2.切口处理前病史：
-是否有过切口手术经历？是/否
-如果有，请注明手术部位和日期：
-是否有过手术并发症？是/否
-如果有，请描述并注明治疗情况：
-是否有感染性疾病？是/否
-如果有，请注明疾病名称和治疗情况：
-是否有药物过敏史？是/否
-如果有，请注明过敏药物的名称和症状：
3.切口处理前身体状况评估：
-体温：_______℃
-血压：_______mmHg
-心率：_______次/分
4.切口处理前肌肉状况评估：
-肌力评估：
-上肢肌力________级（按照MedicalResearchCouncil的肌力评分）
-下肢肌力________级（按照MedicalResearchCouncil的肌力评分）
-肌肉营养状况：
-体重：________kg
-BMI：_______（BMI=体重/身高^2）
5.切口处理前皮肤状况评估：
-皮肤完整性评估：
-切口部位的皮肤是否有潮湿、水疱、溃疡、破损、红肿等异常？是/否
-如果有，请描述具体症状，并注明是否已就医：
-皮肤清洁度评估：
-皮肤是否已进行洗净和消毒处理？是/否
-如果是，请注明消毒方法和药物名称：
-皮肤颜色评估：
-皮肤颜色是否正常、苍白或发绀？是/否
-如果是，请注明原因和就医情况：
6.其他注意事项：
-是否有其他需注意的特殊情况？是/否
-如果是，请详细描述：
以上所填写的内容完全属实，如有隐瞒或虚假，责任自负。
患者签字：____________________
日期：____________________
医生签字：____________________
日期：____________________
备注：请按照医生的要求填写整张体检表格，并确保信息的准确性。如有任何疑问，请及时咨询医生。
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