老年单纯性收缩期高血压的诊断与治疗.pptVIP

噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其他类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂）；大多数高血压患者需要两种或两种以上的降压药来达到目标血压（140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）；如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用两种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂该类药可减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适于老年ISH。CCBs可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能，是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。这类药物的突出优点是：降压过程不减少心、脑、肾等重要生命器官的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响；长效二氢吡啶类CCBs对心肌收缩力和房室传导功能影响很小；不良反应少，服药顺从性好。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐CCBs为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于ISH患者，对合并冠心病的患者，则宜选用长效制剂。此类药物能对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效，对于高动力状态的疗效更佳。(1)对高血压患者卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；(2)高动力性高血压；(3)伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。对于长期使用β受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。高度心脏选择性的β受体阻滞剂不良反应少，并能通过降低交感活性，减慢心率使舒张期延长，增加冠脉血流，降低周围阻力，从而使急性心梗后病死率下降20％以上，对合并有心绞痛、心梗的老年高血压病患者可能特别有益。ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，减少缓激肽的降解和抑制交感功能，起到扩张血管，降低周围阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，清除自由基，增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用，其逆转左室肥厚的作用最强。ACEI能显著降低各型心衰患者的总死亡率和住院率；对改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展；对伴发糖尿病的高血压患者，能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果好于CCBsACEI具有与利尿剂类似的降低收缩压的作用，轻度降低舒张压，而心率和心排出量无明显变化，不影响代谢和肺功能，也无CCBs应用时常见的皮肤潮红及便秘等不良反应，易为老年人耐受，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。对肾功能不全者（血肌酐3mg/dl）只需适当减量，在降压同时反可增加肾血流量，改善肾小球滤过率，尤其适于伴有心衰的老年ISH患者。但当出现咳嗽、血管神经性水肿时则应停药。该类药对ISH也有较好的疗效，其优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能使前列腺增生患者排尿困难症状减轻。但由于该类药可使血管过度扩张，舒张压下降，易使老年ISH患者出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等，故慎用于老年高血压病，但对于合并脂质代谢障碍或前列腺疾病的老年ISH患者可优先选用此类药物。血管紧张素Ⅱ除了通过血管紧张素转换酶的作用生成外，尚可通过旁路途径生成，ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ的AT1受体能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用，其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI类似，但由于不影响缓激肽的降解，而较少出现咳嗽等不良反应，已被WHO/ISH及JNC7推荐为第一线药。该类药物主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。老年ISH应首选利尿剂或长效CCBs，伴心力衰竭及肾病(如糖尿病肾病)者宜用ACEI或ARB，对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI。STOP试验证实利尿剂比β受体阻滞剂能更好地控制血压，β受体阻滞剂、ACEI或ARB并用利尿剂均可增加疗效。ACEI与CCBs均可降低肱动脉和主动脉压力，合用可增加疗效，并减少各自的不良反应，是一理想的组合。硝酸酯类药物降压作用轻微，但其压力反射应答好，虽不改变肱动脉血压，但能降低主动脉压力，并可增加动脉顺应性，有可能进入老年ISH治疗领域。降压药的剂量是否与年龄相关仍存在争议，主要因为已进行的研究很少包括年龄对照组，而且药动学、血压波动性、大动脉弹性等与年龄有关的因素也影响降压疗效，故某种药物是否确实对老年人比对年轻人更有效，尚需进一步的随机、双盲、对照研究加以证实。不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，降压幅度大约是单用一种药物时的2