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2025年病历规范书写培训考核试题(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以答案选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。所以选B。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少书写（）次病程记录

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：日常病程记录一般情况下，住院医师每天至少书写1次病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。所以选A。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以选C。

6.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.家族成员的健康状况

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。而家族成员的健康状况属于家族史内容，不属于现病史。所以选D。

7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。所以选B。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以选C。

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应包括会诊医师对病情的分析、诊断及进一步检查、治疗的意见

D.会诊记录不需要会诊医师签名

答案：D解析：会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，会诊意见应包括会诊医师对病情的分析、诊断及进一步检查、治疗的意见，会诊记录需要会诊医师签名。所以D选项错误。

10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。所以选C。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE选项均正确。

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.体温单

D.医嘱单

E.护理记录

答案：ABCDE解析：病历包括门诊病历和住院病历，住院病历又包括体温单、医嘱