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2025年病历规范书写培训考核试题及参考答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证病历的及时性和准确性，所以选A。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是病历书写时间要求的规定，所以选C。

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情开始的时间点，对后续治疗和病情分析有重要意义，所以选D。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。

A.主任医师

B.主治医师

C.经治医师

D.上级医师

答案：D解析：日常病程记录由实习医务人员或试用期医务人员书写时，应有上级医师审阅、修改并签名，以保证病历质量，所以选D。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，这是对主治医师查房记录时间的规定，所以选B。

7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，应在查房后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在查房后24小时内完成，所以选C。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，这是为了保证抢救过程记录的及时性和准确性，所以选C。

9.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术过程和情况，所以选C。

10.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，便于对患者整个住院过程进行总结和归档，所以选C。

11.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，以完整记录患者从入院到死亡的整个过程，所以选C。

12.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，所以选A。

13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等

C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，并非必须另页书写，所以A选项错误。

14.下列不属于病历中必须有的同意书的是（）

A.手术同意书

B.麻醉同