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医疗机构医保自查自纠报告及整改措施

为了进一步加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，合理使用医保基金，我院严格按照医保相关政策法规要求，对医保工作进行了全面、深入的自查自纠，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作的组织与开展

为确保自查自纠工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保自查自纠工作领导小组。领导小组明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查工作计划和方案，组织相关人员进行了医保政策法规的培训学习，确保自查工作的全面性、准确性和规范性。

本次自查工作采用了科室自查与医院集中检查相结合的方式。各科室首先进行了全面的自我检查，对本科室在医保政策执行、医疗服务行为、费用结算等方面存在的问题进行了梳理和分析，并形成了自查报告。医院医保自查自纠工作领导小组在此基础上，对各科室的自查情况进行了集中检查和复核，对发现的问题进行了进一步的核实和确认。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策宣传与培训方面

1.部分医护人员对医保政策的理解不够深入，存在政策掌握不全面、不准确的情况。例如，在医保报销范围、报销比例、转诊转院等方面的政策解读存在偏差，导致在向患者宣传解释时出现误导。

2.医保政策宣传工作不够到位，宣传形式单一，宣传内容不够丰富。医院虽然在门诊大厅、住院部等区域设置了医保政策宣传栏，但宣传资料更新不及时，宣传内容缺乏针对性和实用性，不能满足患者的需求。

3.医保培训工作缺乏系统性和持续性，培训内容不够丰富，培训方式不够灵活。医院虽然定期组织了医保政策培训，但培训内容主要集中在医保政策法规的解读上，缺乏实际案例分析和操作技能培训，导致医护人员在实际工作中对医保政策的应用能力不足。

（二）医疗服务行为方面

1.存在过度检查、过度治疗的现象。部分医生在诊疗过程中，为了避免医疗纠纷，存在不必要的检查和治疗行为，增加了患者的医疗费用负担，也浪费了医保基金。例如，一些患者在门诊就诊时，医生开具了多项不必要的检查项目；在住院治疗过程中，存在过度使用抗生素、营养支持药物等情况。

2.医疗服务质量有待提高。部分医护人员在诊疗过程中，存在服务态度不好、责任心不强、诊疗不规范等问题。例如，一些医生在接诊患者时，没有详细询问患者的病史和症状，就盲目开具检查单和处方；一些护士在护理过程中，存在操作不规范、护理不到位等情况。

3.病历书写不规范。部分病历存在书写不完整、不准确、不及时等问题。例如，一些病历中缺少必要的检查报告、医嘱记录、护理记录等；一些病历的诊断和治疗方案与实际情况不符；一些病历的书写存在错别字、语法错误等问题。

（三）医保费用结算与管理方面

1.医保费用结算存在不规范的情况。部分科室在医保费用结算过程中，存在费用申报不准确、费用审核不严格等问题。例如，一些科室在申报医保费用时，将不属于医保报销范围的费用纳入了医保报销；一些科室在审核医保费用时，没有严格按照医保政策规定进行审核，导致医保费用结算出现误差。

2.医保费用管理不够严格。医院虽然建立了医保费用管理制度，但在实际执行过程中，存在制度落实不到位的情况。例如，一些科室没有严格控制医保费用的支出，存在医保费用超支的情况；一些科室在医保费用管理方面缺乏有效的监督和考核机制，导致医保费用管理工作存在漏洞。

3.医保信息系统管理存在问题。医保信息系统是医保费用结算和管理的重要工具，但医院的医保信息系统存在功能不完善、数据不准确、维护不及时等问题。例如，一些医保信息系统的报销规则设置不合理，导致医保费用结算出现误差；一些医保信息系统的数据更新不及时，导致医保费用申报和审核出现延误。

三、问题产生的原因分析

（一）医保政策宣传与培训不足

医院对医保政策宣传与培训工作重视不够，缺乏有效的宣传和培训机制。医保政策宣传资料更新不及时，宣传内容缺乏针对性和实用性，不能满足患者和医护人员的需求。医保培训工作缺乏系统性和持续性，培训内容不够丰富，培训方式不够灵活，导致医护人员对医保政策的理解和应用能力不足。

（二）医疗服务行为不规范

部分医护人员缺乏正确的医疗服务理念，存在过度追求经济利益的思想，导致在诊疗过程中出现过度检查、过度治疗等行为。医院对医疗服务质量的监督和管理不够严格，缺乏有效的考核和奖惩机制，导致医护人员的服务态度和责任心不强，诊疗不规范。病历书写规范培训不够，医护人员对病历书写的重要性认识不足，导致病历书写不规范。

（三）医保费用结算与管理不严格

医院医保费用结算和管理相关制度不完善，缺乏明确的操作流程和审核标准。部分科室对医保费用结算和管理工作重视不够，存在敷衍了事的现象。医保信息系统建设和维护投入不足，导致系统功能不完善、数据不准确、维护不及时等问题。

四、整改措施

（一）加强医保政策宣传与培训