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乳糜胸临床路径(推荐)

适用对象

第一诊断为乳糜胸（ICD-10：J94.801），行胸腔镜下胸导管结扎术（ICD-9-CM-3：39.7901）或开胸胸导管结扎术（ICD-9-CM-3：39.7902）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.临床表现

胸闷、气短，严重者可出现呼吸困难。症状的严重程度与胸腔内乳糜液的量和积聚速度有关。大量乳糜液迅速积聚时，压迫肺组织，导致肺不张，影响气体交换，患者会感到明显的呼吸困难。

部分患者可能有胸痛，多为隐痛或胀痛，可能与胸腔内压力变化、胸膜受刺激有关。

由于乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质、淋巴细胞等营养物质，长期丢失可导致患者出现营养不良，表现为消瘦、乏力、体重下降等。

免疫功能低下，患者容易发生感染，如呼吸道感染等，这是因为乳糜液中的淋巴细胞丢失，导致机体免疫功能受损。

2.影像学检查

胸部X线检查：可见胸腔内有积液表现，患侧胸腔密度增高，肋膈角变钝或消失。大量积液时，纵隔向健侧移位。

胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔内积液的量、部位以及肺部的情况。可以发现胸腔内的包裹性积液，还能观察到肺部是否存在其他病变，如肺不张、肺部占位等，有助于鉴别诊断。

3.胸腔穿刺抽液检查

胸腔穿刺抽出乳白色液体是乳糜胸的重要诊断依据。乳糜液外观呈乳白色，不透明，放置后可分为三层，上层为脂肪层，中层为乳糜层，下层为沉淀层。

乳糜液中甘油三酯含量较高，通常大于1.24mmol/L，而胆固醇含量较低。通过检测胸腔积液中的甘油三酯和胆固醇含量，可以与假性乳糜胸相鉴别。假性乳糜胸的胸腔积液中胆固醇含量较高，甘油三酯含量较低。

苏丹Ⅲ染色阳性，可证实乳糜液中存在脂肪滴。

4.病因诊断

创伤性乳糜胸：有胸部外伤史，如胸部手术、胸部钝性或锐性损伤等。手术损伤胸导管是常见原因，如食管癌根治术、肺癌根治术等，手术过程中可能损伤胸导管，导致乳糜胸。

非创伤性乳糜胸：常见病因包括肿瘤（如淋巴瘤、肺癌等）、淋巴管先天性发育异常、丝虫病等。淋巴瘤可侵犯胸导管或纵隔淋巴结，导致淋巴管阻塞，引起乳糜胸。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.保守治疗

禁食或低脂饮食：减少乳糜液的生成。禁食期间，患者通过静脉营养支持，保证机体的能量和营养需求。低脂饮食时，应选择富含中链甘油三酯的食物，因为中链甘油三酯可以直接经门静脉吸收，不经过胸导管，从而减少乳糜液的生成。

胸腔闭式引流：通过胸腔闭式引流管，将胸腔内的乳糜液引出体外，减轻胸腔内压力，促进肺复张。同时，观察引流液的量和性质，了解病情的变化。一般每日引流量少于100-200ml持续2-3天，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

营养支持：给予患者足够的蛋白质、热量和维生素等营养物质。可通过静脉输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，纠正患者的营养不良状态。

生长抑素及其类似物：生长抑素可以抑制消化液的分泌，减少胃肠道的蠕动，从而减少乳糜液的生成。常用药物有奥曲肽，一般采用皮下注射或静脉滴注的方式给药。

2.手术治疗

手术适应证：保守治疗2-3周无效，每日乳糜液引流量仍大于1000ml；创伤性乳糜胸伴有进行性血胸或其他需要手术处理的胸部损伤；肿瘤导致的乳糜胸，在明确肿瘤可以切除的情况下，可考虑手术治疗。

手术方式：

胸腔镜下胸导管结扎术：具有创伤小、恢复快等优点。在胸腔镜下，找到胸导管破损处，用钛夹或缝线进行结扎。手术过程中，要仔细辨认胸导管及其分支，避免遗漏。

开胸胸导管结扎术：适用于胸腔镜手术困难或无法完成的情况。手术切口较大，创伤相对较大，但视野清晰，能够更准确地找到胸导管并进行结扎。在开胸手术中，通常在膈上主动脉裂孔上方找到胸导管，进行双重结扎。

标准住院日

一般为12-18天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：J94.801乳糜胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者能够耐受手术，无严重的心肺功能障碍、肝肾功能不全等手术禁忌证。

术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的基本血液、尿液和粪便情况，判断是否存在感染、贫血、泌尿系统疾病等。血常规可以检测白细胞、红细胞、血小板等指标，判断是否有感染或血液系统疾病。尿常规可以检测尿蛋白、尿潜血等指标，了解泌尿系统的功能。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：评估患者的肝肾功能