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首次护理记录单生儿科(荐)

一、一般情况

患儿，[姓名]，性别[男/女]，出生于[具体出生日期]，于[入院日期][入院具体时间]因“[主要诊断依据症状，如呼吸急促、拒乳2天]”由急诊平车送入我科。入院诊断为“[具体疾病名称，如新生儿肺炎、新生儿窒息复苏后等]”。患儿系[胎次][产次]，孕[孕周]周，经[分娩方式，如顺产、剖宫产]娩出，出生体重[X]kg，出生Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分，10分钟[X]分。

母亲孕期情况：母亲孕期产检[是否规律]，有无妊娠期合并症（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等），若有需详细记录诊断时间、治疗情况及控制效果。血型[母亲血型]，有无传染病史（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

家族史：家族中有无遗传性疾病、先天性疾病史，如地中海贫血、先天性心脏病等。

二、护理评估

（一）生命体征

1.体温：入院时体温[X]℃，测量方式为[腋温/肛温等]。评估患儿体温是否在正常范围，有无发热或低体温情况。若体温异常，需进一步观察患儿有无寒战、出汗等伴随症状，周围环境温度是否适宜，患儿衣物、包被是否合适。

2.心率：心率[X]次/分，节律[是否整齐]。观察患儿心率是否在正常新生儿心率范围内，注意有无心率过快或过慢，有无心律不齐。可通过心脏听诊，评估心音是否有力，有无杂音。

3.呼吸：呼吸[X]次/分，呼吸节律[是否规则]，有无呼吸急促、呼吸减慢、呼吸暂停等情况。观察患儿呼吸形态，有无鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难表现。注意呼吸声音，有无呻吟、喘鸣等异常呼吸音。

4.血压：血压[收缩压/舒张压]mmHg。评估血压是否在正常范围内，了解患儿循环状态。需注意测量血压的方法是否正确，袖带大小是否合适。

（二）一般状况

1.外貌：患儿哭声[响亮/微弱/嘶哑等]，反应[灵敏/迟钝]，面色[红润/苍白/发绀等]，皮肤颜色[正常/黄疸等]，若有黄疸，需记录黄疸出现的时间、程度（可通过经皮胆红素测定仪测量数值记录）及分布范围。皮肤弹性[良好/差]，有无皮疹、破损、瘀斑等情况。

2.头部：头颅形态[正常/异常，如尖颅、方颅等]，前囟大小[X]cm×[X]cm，张力[正常/饱满/凹陷]，有无搏动。眼睛有无分泌物，眼球活动是否正常，巩膜有无黄染。耳部有无畸形，外耳道有无分泌物。鼻部有无堵塞，有无鼻翼扇动。口腔黏膜[光滑/粗糙]，有无鹅口疮、溃疡等，吸吮反射[存在/减弱/消失]。

3.颈部：颈部是否柔软，有无抵抗，有无包块，双侧颈部是否对称。

4.胸部：胸廓形态[正常/畸形]，双侧呼吸运动是否对称。听诊双肺呼吸音[清晰/粗糙/减弱等]，有无啰音，啰音的性质（如湿啰音、干啰音等）及分布部位。心前区有无隆起，心尖搏动位置是否正常，听诊心音[有力/微弱]，有无杂音。

5.腹部：腹部外观[平坦/膨隆]，有无胃肠型及蠕动波。触诊腹部[柔软/紧张]，肝脾是否肿大，若肿大需记录肋下触及的长度。肠鸣音[正常/活跃/减弱等]，次数[X]次/分。脐部有无渗血、渗液，脐带是否脱落，若未脱落，观察脐带残端情况。

6.四肢：四肢活动[自如/受限]，肌张力[正常/增高/降低]。双侧肢体是否对称，有无水肿、畸形等情况。

7.肛门及外生殖器：肛门外观[正常/异常]，有无肛门闭锁等情况。外生殖器发育是否正常，男婴睾丸是否降至阴囊，女婴大阴唇是否遮盖小阴唇。

（三）喂养情况

了解患儿喂养方式，是母乳喂养、人工喂养还是混合喂养。若为母乳喂养，询问母亲乳汁分泌情况，患儿吸吮情况，每次喂养时间及间隔时间。若为人工喂养，记录奶粉品牌、奶量、喂养次数及奶液温度。观察患儿有无吐奶、呛奶情况，吐奶的次数、量及性质（如为奶液、奶瓣等）。

（四）排泄情况

记录患儿排便情况，大便次数[X]次/天，颜色（如黄色、绿色等），性状（如糊状、稀便等）。小便次数[X]次/天，尿量是否正常，尿液颜色（如清亮、淡黄色等）。

（五）睡眠情况

观察患儿睡眠质量，睡眠时间[X]小时/天，睡眠是否安稳，有无易惊醒、哭闹等情况。

三、护理问题

（一）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、咳嗽反射弱有关。依据为患儿呼吸急促，可闻及喉中痰鸣音，咳嗽无力。

（二）有窒息的危险

与呛奶、呕吐、呼吸道分泌物堵塞等有关。患儿年龄小，吞咽功能不完善，且有吐奶、呛奶情况，存在窒息风险。

（三）营养失调：低于机体需要量

与摄入不足、消化吸收功能差有关。表现为患儿拒乳，奶量摄入不足，体重可能不增或下降。

（四）体温调节无效

与体温调节中枢发育不完善，体表面积相对较大，皮下脂肪薄等有关。患儿体温不稳定，可出现发热或低体温情况。

（五）有感染的危险

与新生儿免疫功能低下，皮肤黏膜屏障功能差有关。患儿住院期间，接触各种病原体的机会增加，容易发生感染。

（六）家长焦虑

与患儿病情重、家长缺乏育儿知识