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完全性前置胎盘临床路径县级医院

一、适用对象

第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10：O44.0），且无严重内外科合并症，有阴道分娩或剖宫产手术适应症，患者本人及家属要求在县级医院诊治的孕妇。

二、诊断依据

根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社），《前置胎盘的诊断与处理指南（2020版）》等国内外相关指南。

1.临床表现

妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血量一般不多，随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。

患者可出现贫血，贫血程度与阴道流血量成正比。大量出血时可导致休克，表现为面色苍白、脉搏增快、血压下降等。

2.辅助检查

超声检查：是诊断前置胎盘的主要方法。超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。经腹部超声检查准确率在95%以上，必要时可采用经阴道超声检查，能更准确地评估胎盘与宫颈内口的关系，但操作时动作要轻柔，避免引起出血。

磁共振成像（MRI）：对于超声诊断不明确或需要进一步评估胎盘植入情况时可选用。MRI能多平面成像，清晰显示胎盘的位置、形态以及与周围组织的关系，但由于其费用较高，在县级医院应用相对受限。

三、治疗方案的选择

根据孕妇的孕周、阴道流血量、有无休克、胎位、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合因素决定。

1.期待疗法

适用于妊娠＜36周、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

一般处理：孕妇应住院观察，绝对卧床休息，取左侧卧位，定时吸氧，每日3次，每次20-30分钟。保持心态平和，避免紧张和焦虑。

抑制宫缩：可选用硫酸镁、利托君等药物。硫酸镁的用法为：首次负荷剂量为4-6g，加入5%葡萄糖注射液100ml中，在15-20分钟内静脉滴注完毕，随后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，每日总量不超过30g。使用过程中需密切观察孕妇的呼吸、尿量及膝反射等。利托君的用法为：将100mg利托君加入5%葡萄糖注射液500ml中，开始以0.05mg/min的速度静脉滴注，根据宫缩情况逐渐增加滴速，最大不超过0.35mg/min。待宫缩抑制后，继续维持12-24小时，然后改为口服10mg，每4-6小时一次。

促胎肺成熟：妊娠＜34周的孕妇，可给予地塞米松6mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每日1次，共2次。

纠正贫血：根据孕妇的贫血程度，给予相应的治疗。轻度贫血可通过饮食调整，多摄入富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏、豆类等；中重度贫血可口服铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时加服维生素C以促进铁的吸收。必要时可输血治疗。

2.终止妊娠

（1）剖宫产术

是处理完全性前置胎盘的主要手段。

手术时机：

孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，应及时终止妊娠。

妊娠达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。

妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常、羊水过少等情况。

术前准备：

完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血型及交叉配血等，备足血液制品。

向患者及家属详细交代病情及手术风险，签署手术知情同意书。

术前放置导尿管，做好皮肤准备。

手术要点：

子宫切口的选择：应根据胎盘附着位置决定。尽量避开胎盘，可在超声引导下选择子宫体部纵切口或子宫下段横切口。若胎盘位于前壁，可在子宫体部做纵切口；若胎盘位于后壁，可做子宫下段横切口。

胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素20U，并按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。

若胎盘剥离面出血较多，可采用宫腔填塞纱布条、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合等方法止血。若保守治疗无效，为挽救产妇生命，可行子宫切除术。

（2）阴道分娩

仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、开放静脉通道的前提下，行人工破膜，使胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩，加速分娩进程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有持续出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

四、标准住院日

根据病情不同，住院日一般为7-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：O44.0完全性前置胎盘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等。通过血常规可了解孕妇的贫血情况；凝血功能检查有助