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2025年病案部门医疗文书书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病案首页中，患者性别错误填写可能导致（）

A.医保报销影响

B.手术部位选择错误

C.传染病上报错误

D.药物过敏史关联错误

答案：A

解析：患者性别是病案首页的基础信息，医保报销系统通过性别匹配参保人员，若性别错误会导致身份认证失败，影响正常报销流程。手术部位选择、传染病上报、药物过敏史关联等均与性别信息无直接因果关系。

2.体温单中，发热患者的体温曲线绘制错误最可能引起（）

A.病历归档延误

B.医疗纠纷

C.院感监测数据偏差

D.医保审核疑问

答案：C

解析：体温曲线是反映患者热规律的重要图表，其绘制规范直接影响院感监测中发热趋势分析。若曲线绘制错误，如连线不符合发热规律或异常值标注缺失，将导致监测数据失真。医疗纠纷多因诊疗行为不当引起，病历归档延误与体温曲线无直接关联，医保审核主要关注诊疗项目而非体温曲线细节。

3.护理记录中，未按时记录患者病情变化可能导致（）

A.病历首页信息缺失

B.医疗事故鉴定障碍

C.护理质量检查不合格

D.医保费用核销困难

答案：B

解析：护理记录是病情变化的重要载体，未按时记录会破坏时间连续性，为医疗事故鉴定提供证据链断裂。病案首页由医生填写，护理记录缺失不影响其完整性；护理质量检查关注记录内容而非时间节点；医保核销主要依据诊疗行为而非记录频率。

4.手术记录中，术中所见与术后病理不符时，规范做法是（）

A.直接修改术中所见描述

B.注明差异原因并保留原记录

C.删除术中所见部分

D.由患者签字确认差异

答案：B

解析：医疗文书需保持客观真实，术中所见与病理不符时，应如实记录差异并注明原因。直接修改等于伪造，删除记录属于篡改，患者签字仅作为知情同意，不能替代客观记录。规范做法是保留原始记录同时补充说明差异，体现医疗过程的严谨性。

5.出院小结中，未注明患者出院去向可能导致（）

A.医保结算延迟

B.院感管理风险

C.患者随访困难

D.病历归档障碍

答案：C

解析：出院去向是患者管理的重要信息，未注明会导致后续随访无法定位，影响健康管理。医保结算主要核对诊疗项目，院感管理关注感染指标，归档障碍多因内容不完整。患者去向属于个人管理范畴，与上述选项关联度最低。

6.病例讨论记录中，未明确记录讨论结论可能导致（）

A.医疗责任划分不清

B.诊疗方案执行混乱

C.病历质量审核不通过

D.医保检查无影响

答案：B

解析：病例讨论的核心价值在于形成共识的诊疗方案，未记录结论会导致后续执行缺乏依据，易造成方案摇摆。医疗责任划分需依据诊疗行为，病历质量审核关注记录完整性，医保检查主要核对合规性。讨论结论直接影响临床实践，其缺失对诊疗方案执行影响最大。

7.患者知情同意书签署时，以下哪项人员无权代签（）

A.患者成年子女

B.患者法定代理人

C.患者单位负责人

D.患者近亲属

答案：C

解析：知情同意必须由患者本人或其授权代理人签署，单位负责人与医疗决策无关，无权代签。成年子女、法定代理人、近亲属均属于法律认可的授权主体。代签需严格履行授权手续，非职务身份者无代签资格。

8.检验报告单中，结果单位错误填写可能导致（）

A.患者用药剂量调整错误

B.检验申请信息遗漏

C.医保支付标准变化

D.实验室质控记录偏差

答案：A

解析：检验结果单位是判断数值意义的必要信息，单位错误会导致临床解读失误，如肝功能检测数值单位错误可能使医生误判肝损害程度，影响用药剂量。检验申请信息、医保标准、实验室质控均与单位本身无关。

9.医嘱单中，执行时间与开具时间间隔过短应重点审核（）

A.药物配伍禁忌

B.诊疗流程合理性

C.医保费用合规性

D.仪器使用记录完整性

答案：B

解析：执行时间与开具时间过短可能反映急诊处理或系统录入延迟，需审核诊疗流程是否合理。药物配伍、医保费用、仪器记录均与时间间隔无直接关联。规范要求医嘱执行需符合临床实际，过短间隔可能涉及医疗行为正当性。

10.体温单中，体温符号使用不规范最可能引起（）

A.院感暴发预警延误

B.医保数据统计错误

C.医疗文书审核退回

D.患者隐私泄露风险

答案：C

解析：体温符号是体温单的核心要素，其使用规范性直接影响病历质量，符号错误会导致医疗文书审核退回。院感预警、医保统计、隐私泄露均与符号本身无直接关联。审核退回是医疗文书管理的基本要求，体温符号属于基础内容，其规范性是审核通过的前提条件。

11.医疗文书中，以下哪项内容属于主观记录（）

A.患者生命体征测量值

B.医生对病情的初步判断

C.医嘱开具