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(新)踝关节骨折临床路径

适用对象

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.800），行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社），具体如下：

1.病史：有明确的外伤史。

2.症状：患侧踝关节出现疼痛、肿胀，活动明显受限。

3.体征：踝关节存在压痛，可伴有畸形，有时能触及骨擦感或闻及骨擦音。

4.辅助检查

X线检查：踝关节正位、侧位及踝穴位X线片，可明确骨折的部位、类型及移位情况。

CT检查：对于复杂的踝关节骨折，如涉及关节面的骨折，CT扫描及三维重建能更清晰地显示骨折的细节，有助于制定手术方案。

MRI检查：当怀疑伴有韧带、软骨损伤时，MRI可清晰显示软组织损伤的程度和范围。

治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南·骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社），符合以下情况者可选择切开复位内固定术：

1.闭合复位失败的踝关节骨折。

2.不稳定的踝关节骨折，如骨折块明显移位、关节面不平整等。

3.合并有血管、神经损伤需要手术探查修复的踝关节骨折。

4.开放性踝关节骨折。

标准住院日

标准住院日为10-18天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.800踝关节骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折合并严重软组织损伤等不适合本路径的情况。

术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者是否存在贫血等情况，凝血功能检查有助于评估手术中出血的风险，肝肾功能和电解质检查可了解患者的代谢和脏器功能状态，血型检查为可能的输血做准备，感染性疾病筛查则是为了防止交叉感染和采取相应的防护措施。

影像学检查：踝关节正位、侧位及踝穴位X线片、踝关节CT扫描及三维重建。X线片是骨折诊断的基本方法，能初步判断骨折的部位和大致情况，而CT三维重建则可以更精确地显示骨折的细节，为手术方案的制定提供重要依据。

心电图：了解患者的心脏功能，评估手术耐受性。对于老年患者或有心血管疾病史的患者，心电图检查尤为重要，可及时发现潜在的心脏问题。

2.根据患者病情可选择的检查项目

MRI检查：当怀疑伴有韧带、软骨损伤时进行，有助于明确软组织损伤的程度和范围，对于制定更全面的治疗方案有重要意义。

超声检查：对于下肢肿胀明显的患者，可进行下肢血管超声检查，以排除下肢深静脉血栓形成。

肺功能检查：对于老年患者、长期吸烟史或有肺部疾病史的患者，肺功能检查可评估患者的呼吸功能，判断其对手术和麻醉的耐受性。

预防性抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），选择对可能的病原菌有效的、安全、价廉的抗菌药物。一般选用第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢呋辛等。

2.使用时机：在术前0.5-2小时内静脉给药，以保证在手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

手术日

1.手术方式：切开复位内固定术。

2.麻醉方式：根据患者情况可选择硬膜外麻醉、腰麻、全麻等。对于一般情况较好、手术时间较短的患者，硬膜外麻醉或腰麻是常用的选择；而对于病情复杂、手术时间较长或患者有特殊要求的情况，全麻更为合适。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物。在手术过程中，根据患者的生命体征和手术情况合理调整麻醉药物的剂量，同时按照术前选择的抗菌药物进行静脉滴注，以预防感染。

4.输血：根据术中出血情况及患者的血红蛋白水平决定是否输血。如果术中出血较多，患者出现明显的贫血症状或血红蛋白水平低于70g/L，可考虑输血治疗，但应严格掌握输血指征，避免不必要的输血。

术后住院恢复

1.必须复查的检查项目

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等。术后血常规可了解患者术后的失血情况和有无感染迹象，凝血功能检查有助于观察患者的凝血状态，肝肾功能和电解质检查可及时发现术后可能出现的代谢紊乱和脏器功能损害。

影像学检查：术后踝关节正位、侧位及踝穴位X线片，了解骨折复位和内固定情况。一般在术后1-2天进行，以评估手术效果。

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