结节性甲状腺肿临床路径(荐).docxVIP

结节性甲状腺肿临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902），行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4）的患者。

二、诊断依据

1.临床表现

甲状腺肿大：患者常无意中发现颈部肿物，多为双侧性，也可单侧出现。肿大程度不一，质地中等，表面可触及多个大小不等的结节，一般无明显压痛。

压迫症状：随着结节的增大，可能会压迫周围组织和器官。压迫气管可引起呼吸困难，尤其是在活动后或平卧时加重；压迫食管可导致吞咽困难；压迫喉返神经可出现声音嘶哑。

甲状腺功能异常表现：少数患者可能出现甲状腺功能亢进或减退的症状。甲亢症状包括心慌、多汗、手抖、消瘦、易饥、情绪急躁等；甲减症状有乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退、便秘等。

2.影像学检查

超声检查：是诊断结节性甲状腺肿的首选方法。可清晰显示甲状腺的大小、形态、结节的数量、大小、位置、边界、内部回声以及有无钙化等情况。典型表现为甲状腺内多个大小不等的结节，结节内部回声不均匀，可伴有囊性变、钙化等。彩色多普勒超声还能观察结节内部及周边的血流情况。

CT或MRI检查：对于判断甲状腺结节与周围组织的关系，如有无气管受压、食管移位等情况有重要价值，尤其适用于甲状腺肿大明显或怀疑有恶变可能的患者。

3.实验室检查

甲状腺功能检查：包括血清甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺激素（TSH）测定，以了解甲状腺功能状态。部分患者可能出现甲状腺功能异常，如甲亢时T3、T4升高，TSH降低；甲减时T3、T4降低，TSH升高。

甲状腺自身抗体检查：如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），有助于排除自身免疫性甲状腺疾病。

细针穿刺活检（FNA）：对于可疑恶变的结节，FNA是明确结节性质的重要方法。通过细针抽取结节细胞进行病理检查，判断结节是良性还是恶性。

三、治疗方案的选择

1.手术治疗

手术适应证：①甲状腺肿大明显，压迫周围组织和器官，出现呼吸困难、吞咽困难等症状；②结节性甲状腺肿伴甲亢，经药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗；③甲状腺结节怀疑恶变；④胸骨后甲状腺肿。

手术方式：根据患者的具体情况选择合适的手术方式。①甲状腺部分切除术：适用于结节较小、局限于一侧甲状腺叶的患者；②甲状腺次全切除术：切除大部分甲状腺组织，保留部分甲状腺背侧组织，以维持甲状腺功能，常用于双侧结节性甲状腺肿；③甲状腺全切除术：适用于甲状腺结节广泛分布、怀疑恶变或有家族性甲状腺癌病史的患者。

2.非手术治疗

药物治疗：对于甲状腺功能正常且无症状的患者，可定期观察，必要时可给予甲状腺素抑制治疗。通过补充外源性甲状腺素，抑制垂体分泌促甲状腺激素（TSH），从而减少甲状腺结节的生长。常用药物为左甲状腺素钠片，治疗期间需定期复查甲状腺功能，调整药物剂量。

放射性碘治疗：主要用于结节性甲状腺肿伴甲亢的患者。放射性碘被甲状腺摄取后，释放出β射线，破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌。但该方法可能导致甲状腺功能减退，需要长期补充甲状腺素。

四、标准住院日为7-10天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：①合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术；②甲状腺结节高度怀疑恶变，需要进行扩大手术范围或联合其他治疗；③妊娠或哺乳期妇女。

六、术前准备1-3天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的一般血液、尿液和粪便情况，排查有无感染、贫血、泌尿系统疾病、肠道疾病等。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，评估患者的凝血状态，预防手术中出血。

肝肾功能：测定谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等，了解肝脏和肾脏的功能，为手术耐受性评估提供依据。

电解质：检测血清钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持体内电解质平衡，防止手术中出现电解质紊乱。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：了解患者是否感染传染性疾病，采取相应的防护措施，防止交叉感染。

甲状腺功能及相关抗体：如前所述，评估甲状腺功能状态和自身免疫情况。

心电图：检查心脏的电活动情况，排查有无心律失常、心肌缺血等心脏疾病，评估患者的心脏功能。

胸部X线片：观察肺部情况，排除肺部感染、气胸、占位性病变等，了解患者的呼吸功能。

甲状腺超声检查：进一步明确甲状腺结节的情况，为手术方案的制定