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烧伤整形手术护理查房记录

一、疾病介绍

烧伤整形是针对烧伤后造成的皮肤、组织等损伤进行修复和重塑的医学领域。烧伤会导致皮肤组织破坏，严重时可累及皮下组织、肌肉、骨骼等，不仅影响外观，还可能导致功能障碍。整形手术通过植皮、组织瓣移植、瘢痕松解等方式，尽可能恢复患者的容貌和肢体功能，提高生活质量。术后护理对于手术效果的巩固、伤口的愈合以及患者的康复至关重要，若护理不当，可能引发感染、皮片坏死等并发症，影响手术效果和患者恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年3月10日因“火焰烧伤躯干、双上肢1小时”入院。入院时诊断为“全身多处火焰烧伤（总面积30%，其中深Ⅱ度20%，Ⅲ度10%，主要分布于躯干前侧、双上肢前臂及上臂）”。

入院后予以补液、抗感染、创面换药等对症支持治疗，病情稳定后，于2025年4月5日在全麻下行“躯干、双上肢烧伤创面切痂+自体皮移植术”。术后患者安返病房，目前为术后第10天。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：躯干前侧及双上肢移植皮片大部分存活，颜色呈淡红色，质地柔软。其中左上肢前臂有一处约2cm×3cm大小的皮片出现苍白、质硬，边缘有少量渗出，渗出液为淡黄色，无异味。伤口周围皮肤无明显红肿。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者当前疼痛评分为3分，主要表现为伤口轻微胀痛，夜间偶有疼痛影响睡眠。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，各项营养指标基本正常。患者食欲尚可，每日进食主食约200g，肉类50g，蔬菜200g，水果100g。

心理状态：患者对术后恢复情况较为关注，担心皮片存活情况及后期外观恢复，存在轻度焦虑情绪。

功能锻炼情况：患者能在护士指导下进行双上肢简单的屈伸运动，但活动幅度较小，左上肢因伤口不适活动度较右侧差。

四、护理问题

潜在感染风险：与左上肢前臂皮片部分坏死、有渗出液有关。

疼痛：与手术伤口及皮片存活过程中的组织反应有关。

焦虑：与担心手术效果、皮片存活及后期外观恢复有关。

肢体活动受限：与伤口疼痛、担心活动影响皮片存活有关。

知识缺乏：缺乏关于烧伤整形术后康复护理、功能锻炼及饮食注意事项的知识。

五、护理措施

预防感染：

严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，更换时动作轻柔，避免损伤存活皮片。对于左上肢前臂有渗出的部位，先用生理盐水冲洗干净，再用碘伏消毒周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。

密切观察伤口渗出情况，包括渗出液的颜色、量、性质及气味，如有异常及时报告医生。

保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。

指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口。

疼痛护理：

评估患者疼痛情况，根据疼痛评分遵医嘱使用止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时1次。

采取非药物止痛方法，如听音乐、看电视等分散患者注意力，减轻疼痛感受。

调整患者体位，避免伤口受压，减轻疼痛。

心理护理：

与患者进行沟通交流，耐心倾听其担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者讲解皮片存活的过程及目前的恢复情况，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

必要时请心理医生会诊，进行专业的心理疏导。

功能锻炼指导：

根据患者病情制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进地进行肢体活动。开始时进行小幅度的屈伸运动，逐渐增加活动幅度和次数。

示范正确的锻炼方法，告知患者锻炼的重要性及注意事项，避免过度活动导致皮片移位或损伤。

在患者锻炼过程中给予鼓励和指导，及时纠正不正确的动作。

健康宣教：

向患者及家属讲解烧伤整形术后康复护理知识，包括伤口护理、预防感染、饮食注意事项等。

指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素等营养物质的摄入，如多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

告知患者功能锻炼的重要性及具体方法，督促其坚持锻炼。

提醒患者定期复查，如有不适及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为烧伤整形术后第10天，目前移植皮片大部分存活，左上肢前臂有少量皮片坏死及渗出，存在潜在感染风险；有轻微疼痛，夜间偶有影响睡眠；存在轻度焦虑情绪；肢体活动受限；缺乏术后康复相关知识。经过上述护理措施的实施，患者目前病情相对稳定，伤口渗出得到控制，疼痛有所缓解，焦虑情绪减轻，开始配合进行功能锻炼。

医嘱

继续当前伤