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神经外科重症护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为重型颅脑损伤，该疾病是神经外科常见的急危重症，多由暴力直接或间接作用于头部引起，常伴有颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等，病情凶险，进展迅速，致残率和死亡率较高。重型颅脑损伤患者常出现意识障碍、颅内压升高、神经功能缺损等症状，需要密切观察病情变化，实施精细化护理，以提高患者的生存率和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清3小时”于2025年7月7日急诊入院。患者3小时前驾驶摩托车与货车相撞，头部受到剧烈撞击，当即意识丧失，呼之不应，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。由120急救车送至我院，急诊行头颅CT检查示：右侧额颞顶叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm，右侧颅骨线性骨折。急诊以“重型颅脑损伤”收入我科重症监护室。

入院时查体：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。患者呈昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧额部可见一长约5cm的头皮裂伤，渗血明显，四肢肌力检查不配合，刺痛时右侧肢体可见轻微活动，左侧肢体无明显活动，生理反射减弱，病理反射未引出。

三、护理评估

意识状态：患者仍处于昏迷状态，GCS评分7分（E1V2M4），较入院时略有改善，呼唤无反应，对疼痛刺激有睁眼动作，可发出不清晰的声音，右侧肢体有躲避动作，左侧肢体反应较微弱。

生命体征：体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（经鼻导管吸氧，流量3L/min）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射较前灵敏。右侧肢体肌力约3级，左侧肢体肌力约1级，四肢肌张力正常。

伤口情况：右侧额部头皮裂伤已行清创缝合术，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

管道情况：

气管插管：妥善固定，深度23cm，气囊压力25cmH?O，呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%。

颅内压监测管：置入右侧脑室，固定良好，颅内压波动在15-20mmHg之间（正常范围5-15mmHg）。

尿管：通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml，尿色、尿量基本正常。

胃管：置入深度55cm，妥善固定，胃肠减压引流出少量淡黄色液体，今日已开始鼻饲流质饮食，量约500ml，无腹胀、呕吐。

皮肤情况：患者卧床，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无压红、破损，皮肤弹性可。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常50-70%），提示存在轻度感染；血电解质、肝肾功能基本正常。

四、护理问题

意识障碍：与脑损伤、颅内压升高有关。

清理呼吸道无效：与患者昏迷、咳嗽反射减弱、气管插管有关。

颅内压升高：与脑挫裂伤、颅内血肿有关。

潜在并发症：颅内感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等。

营养失调：低于机体需要量，与患者昏迷、不能自主进食有关。

肢体活动障碍：与脑损伤导致神经功能缺损有关。

五、护理措施

意识状态监测：严密观察患者的意识变化，每小时进行GCS评分，准确记录评分结果，发现评分下降及时报告医生。保持病室安静，减少不必要的刺激，为患者提供舒适的环境。

呼吸道护理：

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。

严格执行气管插管护理常规，妥善固定插管，防止脱出、移位，每日更换呼吸机管道和湿化器，做好口腔护理，每日2次，预防口腔感染。

密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

颅内压监测与护理：

严密监测颅内压变化，每30分钟记录一次，当颅内压超过20mmHg时，及时报告医生，并遵医嘱应用甘露醇等脱水药物降低颅内压。

保持颅内压监测管通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞，严格无菌操作，每日更换敷料，预防颅内感染。

并发症预防与护理：

颅内感染预防：严格执行无菌操作，保持手术切口和穿刺点敷料清洁干燥，遵医嘱合理应用抗生素。

肺部感染预防：加强呼吸道护理，定期进行痰培养和药敏试验，根据结果调整抗生素。

压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。

深静脉血栓形成预防：指导并协助患者进行肢体被动活动，每4小时进行一次，促进血液循环，必要时遵医嘱应用抗凝药物。

营养支持护理：

遵医嘱给予鼻饲流质饮食，初始量宜少，逐渐增加，每次鼻饲前回抽胃液，观